Suomalainen matkustaja-autolautta M/S SILJA EUROPA ajoi karille Furusundissa Tukholman saaristossa 13.1.1995 klo 04.35. Alus pääsi irti karilta omin konein klo 05.07. Se sai vain vähäiset vauriot keulabulbiin. Henkilö- tai ympäristövahinkoja ei sattunut.

Ennen karilleajoa komentosiltahenkilöstö havaitsi aluksen kääntyvän liiaksi oikealle. Ohjaus vaihdettiin automaattiohjaukselta käsiohjaukselle, mutta alus ei totellut ruoria. Automaattinen SPEEDPILOT-nopeudensäätöjärjestelmä yritettiin kytkeä irti ilmeisesti kahdella eri tavalla ja lisäksi varmistettiin, ettei ohjausta ollut siirretty konehuoneeseen. Alus pysyi ohjailukyvyttömänä ja ajautui karille välittömästi Furusundsskatenin loiston oikealle puolelle.

Karilleajoon johtanut tapahtumaketju sai alkunsa, kun aluksen paikanmääritys siirrettiin klo 04.22 DGPS-satelliittipaikannuslaitteesta toiseen. Kun nopeustiedon SPEEDPILOT-järjestelmään antavaa nopeussensoria ei samassa yhteydessä siirretty toiseen DGPS-laitteeseen, se jäi aikaisempaan laitteeseen. SPEEDPILOT siirtyi tässä yhteydessä automaattisesti MANUAL SPEED-ohjausmoodiin. SPEEDPILOT sai koko ajan nopeustiedon 17,62 solmua, joka oli viimeinen järjestelmän tallentama nopeus ennen DGPS-laitteen vaihtoa. SPEEDPILOT antoi tästä SP SPEED FAULT-hälytyksen, mutta laivalle ei ollut toimitettu hälytyslistaa, missä kyseinen hälytys ja sen edellyttämät toimintaohjeet olisivat olleet.

Kun laiva tuli ennen Furusundia kahdeksan solmun nopeusrajoitusalueelle, SPEEDPILOT alkoi automaattisesti vähentää nopeutta alentamalla potkurien lapakulmaa. SPEEDPILOT ei saanut enää reaaliaikaista nopeustietoa nopeussensorista, koska tämä oli siirtynyt MANUAL SPEED-moodiin. Automatiikka toimi kuitenkin niin kuin nopeussensori olisi koko ajan antanut nopeustiedoksi edellä mainitun 17,62 solmua. Seurauksena oli, että potkurien lapakulmat menivät nollaan ja laiva menetti ohjattavuutensa. Laitteen tällaista toimintaa voidaan pitää suunnitteluvirheenä.

Karilleajon jälkeen SPEEDPILOTin havaittiin olevan yhä kytkettynä. Se yritettiin kytkeä pois päältä samoilla tavoilla kuin ennen karilleajoa ja lisäksi ohittaa BY-PASS-kytkimellä, joka ilmeisesti käännettiin vain hetkeksi ohitusasentoon. Järjestelmä jäi kuitenkin edelleen päälle. SPEEDPILOT saatiin ohitettua, kun ohjaus siirrettiin konehuoneeseen. Kun se otettiin takaisin komentosillalle, SPEEDPILOT pysyi edelleen päällä.

Ohjaus saatiin toimimaan komentosillalla painamalla KaMeWan BACK-UP-painonappia ja siirtymällä näin manuaaliseen hätäohjaukseen. Tämä hätäohjausjärjestelmä ohittaa SPEEDPILOTin, joten SPEEDPILOT saa olla kytkettynäkin. BACK-UP-hätäohjausjärjestelmää käyttäen alus saatiin irroitettua karilta.

Aluksen ohjailu peräsimellä karilleajon estämiseksi ei onnistunut, koska potkurien lapakulmat olivat menneet jo niin pieniksi, että aluksen ohjattavuus oli hävinnyt. SPEEDPILOTin kytkeminen pois päältä ei onnistunut laitevian takia. Tämä laitevika oli ilmeisesti liitäntäkortti 1:n irtoaminen elektroniikkakehikosta. Simulaatioissa tämän kortin irtoamisen on todettu aiheuttavan samanlaiset ilmiöt kuin onnettomuustilanteessakin. Tämä on ainoa mahdollinen laitevika, jonka tutkintalautakunta on pystynyt osoittamaan. Kortilla olevien komponenttien rikkoutuminen voi myös aiheuttaa vastaavan vikatilanteen. Tutkinnassa ei ole kuitenkaan tullut ilmi mitään, mikä tukisi sitä, että kortin komponentit olisivat rikkoutuneet. Myöskään ohjelmistovikaa ei voida täysin sulkea pois.

Tilanteen saamista hallintaan ennen karilleajoa vaikeutti puuttuva hätäjärjestelmien käyttörutiini. Siirtymistä BACK-UP-painonapin avulla manuaaliseen hätäohjausjärjestelmään ei käytetty. SPEEDPILOT olisi voitu ohittaa myös siirtämällä ohjaus konevalvontahuoneeseen tai käyttämällä BY-PASS-kytkintä. Tätä alukseen erikseen asennettua ja ergonomisesti huonosti sijoitettua kytkintä ei käytetty.

Komentosiltahenkilöstöllä ei ollut valmiutta hätäjärjestelmien käyttöön johtuen riittämättömästä hätätilanteiden harjoittelusta ja koulutuksen puutteellisuudesta.

M/S SILJA EUROPAn karilleajo Furusundissa Tukholman saaristossa 13.1.1995, pdf-tiedosto, 1,1 Mt

Saatavana myös englanninkielisenä.

>>  Vanhemmat tutkinnat