Onnettomuustutkintakeskus
ToimintatavatTekstiversio

Onnettomuuden sattuessa

Onnettomuustutkintakeskuksella on ympärivuorokautinen päivystys. Kun tieto onnettomuudesta tai vaaratilanteesta on saatu, hankitaan tapahtumasta lisätietoa ja aloitetaan tarvittaessa tutkinta. Tutkinta tehdään virkatyönä ja valtion varoin.

Jokaisen tapauksen tutkintaan määrätään tarvittavan asiantuntemuksen omaava tutkintalautakunta tai tutkijat. Suuronnettomuuden tutkintalautakunnan asettaa valtioneuvosto.

Tutkinnassa selvitetään tapahtumat, niiden syyt ja seuraukset, sekä pelastustoimet. Samoin selvitetään onko laitteen tai rakennelman suunnittelussa, valmistuksessa, rakentamisessa ja käytössä noudatettu voimassa olevia turvallisuusvaatimuksia. Tutkinnassa arvioidaan myös valvonnan ja tarkastustoiminnan asianmukaisuus sekä selvitetään mahdolliset puutteet määräyksissä ja ohjeissa.

Tutkintaan sisältyy paikkatutkinta, tapahtumassa mukana olleiden sekä silminnäkijöiden ja asiantuntijoiden kuuleminen, asiakirjoihin tutustuminen, aineiston analysointi ja tutkintaselostuksen laatiminen. Tarvittaessa tehdään myös tarkempaa teknistä tutkintaa, kokeita ja rekonstruktioita.

Tutkinnassa pyritään vastaamaan kolmeen kysymykseen:

Mitä tapahtui?
Miksi tapahtui?
Mitä voidaan tehdä, ettei vastaavaa tapahdu uudelleen?

Tutkintaorganisaatio

Tutkinnan suorittaa tutkintalautakunta. Suppean D-tutkinnan ja esiselvityksen voi tehdä yksittäinen tutkija tai tutkijaryhmä.

Tutkintalautakunnat (pl. suuronnettomuuksien tutkintalautakunnat) asettaa Onnettomuustutkintakeskus.

Tutkintalautakuntaan kuuluu puheenjohtaja ja tarvittaessa varapuheenjohtaja sekä sellainen määrä jäseniä ja asiantuntijoita, että tutkinnassa tarvittava eri alojen asiantuntemus on riittävä. Tavanomainen jäsenten määrä on puheenjohtajan lisäksi 1-4.

Tutkinnan tasot

Onnettomuuksista, vaaratilanteista tai vaurioista tehdään joko tutkinta tai selvitys. Tutkintapäätöksessä tehdään tutkintatason määritys senhetkisten tietojen perusteella. Tutkinnan taso määrää tutkinnan laajuuden ja sen ohjeellisen keston. Tutkinnan tasoa voidaan muuttaa, jos siihen tutkinnan aikana ilmenee perusteita.

A-tutkinta: Suuronnettomuus

A-tutkinta on perusteellinen ja erityisen laaja tutkinta onnettomuuden syistä ja muista siihen liittyvistä tekijöistä. Tutkintalautakunnan asettaa valtioneuvosto oikeusministerin esittelystä. Esityksen oikeusministeriölle tutkintalautakunnasta ja sen kokoonpanosta tekee Onnettomuustutkintakeskus. Tutkinnan valmistumisen tavoiteaika on yksi vuosi. 

B-tutkinta: Onnettomuus tai suuronnettomuuden vaaratilanne

Suuronnettomuuden vaaratilanne tutkitaan samoin kuin suuronnettomuus, jos tutkinnan avulla voidaan saada merkittävää tietoa yleisen turvallisuuden lisäämiseksi ja onnettomuuksien ehkäisemiseksi.

Onnettomuus tutkitaan niin laajasti, että onnettomuuden syyn lisäksi siihen vaikuttaneet tekijät selvitetään riittävän kattavasti vastaavanlaisten onnettomuuksien toistumisen ehkäisemiseksi.

Tapahtumat tutkii Onnettomuustutkintakeskuksen asettama tutkintalautakunta. Tutkinnan valmistumisen tavoiteaika on yksi vuosi. 

C-tutkinta: Vaaratilanne, vaurio tai vähäinen onnettomuus

Vaaratilanne, vaurio tai vähäinen onnettomuus tutkitaan C-tutkintana. Se on suppeampi kuin B-tutkinta, mutta siinä selvitetään kuitenkin tapahtuman syyn lisäksi ne tekijät, joihin puuttumalla voidaan ehkäistä vastaavanlaisen tapahtuman toistuminen. Tapahtuman tutkii Onnettomuustutkintakeskuksen asettama tutkintalautakunta.
Laadittava tutkintaselostus on suppeampi kuin A- ja B-tutkinnassa. Tutkinnan valmistumisen tavoiteaika puoli vuotta. 

D-tutkinta: Vähäinen vaaratilanne, vaurio tai muu tutkinta

Onnettomuudet, vaaratilanteet ja vauriot, joista ei käynnistetä A-, B- tai C-tutkintaa, voidaan tutkia D-tutkintana. Toimeksianto annetaan yleensä yhdelle tutkijalle ja tutkinnan valmistumisen tavoiteaika on kuukausi.

E-selvitys: Esitutkinta

E-selvitys tehdään, kun tapahtumasta saadut tiedot ovat puutteelliset ja halutaan selvittää, edellyttääkö tapahtuma tutkintaa. Toimeksianto annetaan yleensä yhdelle henkilölle ja selvityksen valmistumisen tavoiteaika on 12 viikkoa.

S-selvitys: Turvallisuusselvitys

Onnettomuustutkintakeskus voi päätöksellään käynnistää laajempaan kokonaisuuteen tai turvallisuusuhkiin kohdistuvan turvallisuusselvityksen. Selvitystä tekemään asetetaan tutkintalautakunta.

Viestintä

Perusperiaate onnettomuudesta tiedottamisessa on se, että kukin viranomainen tai taho huolehtii tiedottamisesta vain oman tehtävänsä osalta. Onnettomuustutkintakeskus tiedottaa tutkinnasta. Muista järjestelyistä sovitaan aina erikseen. Onnettomuustutkintakeskuksessa tiedotusvastuu on tutkintahaaran johtavalla tutkijalla. Kun tutkintalautakunta on asetettu, viestintä vastuu siirtyy sen puheenjohtajalle.

Onnettomuustutkintakeskus tiedottaa aina, kun jonkin onnettomuuden tutkinta on aloitettu tai saatu päätökseen. Lisätiedotus järjestetään tarpeen mukaan. Tiedottamistiheys riippuu tutkinnan edistymisestä ja tutkittavan tapauksen herättämästä kiinnostuksesta.

Onnettomuustutkintakeskuksen lähtökohdat tiedotuksessa ovat avoimuus ja tiedotteessa todettujen asioiden ehdoton luotettavuus. Tapahtumaan osallisten henkilöiden yksityisyydensuojaa kunnioitetaan.

Tutkinnan osapuolille ja viranomaisille lähetetään tutkintapäätös tiedoksi. Tutkintaselostus on julkinen ja tutkinnan valmistuttua se jaetaan eri kohderyhmille ja julkaistaan internetissä.