Pieksänmaan Naarajärvellä tapahtui keskiviikkona 16.6.2004 noin klo 18.05 Suomen aikaa lento-onnettomuus, jossa kokeilulennolla ollut Ilmailukerho Joonatan ry:n käyttämä Cessna A188 -tyyppinen lentokone OH-CFG syöksyi maahan. Koneen ohjaaja loukkaantui vakavasti maahan törmäyksessä. Lentokone tuhoutui. Onnettomuustutkintakeskus asetti 17.6.2004 päätöksellään n:o B 2/2004 L onnettomuutta tutkimaan tutkintalautakunnan. Sen puheenjohtajaksi määrättiin tutkija Juhani Hipeli ja jäseneksi lentokonemekaanikko Hans Tefke.

Valmistellessaan lentokonetta lennolle ohjaajalla ei ollut käytössään koneen ovien avainta. Hän päätti avata toisen oven poistamalla oven alareunan saranoiden lukkoneulatyyppiset saranatapit, jolloin ovi avautui alareunastaan. Oven lukituskahva ja riippulukko olivat oven yläreunassa. Riippulukko mekanismeineen oli tarkoitus poistaa ennen lentoa, mutta paikalla ei vielä ollut siihen tarvittavia työkaluja. Ohjaajan noustua ohjaamoon toinen lentäjä asetti ulkopuolelta oven etummaisen saranan saranatapin osittain paikoilleen. Aluksi ohjaaja aikoi vain käynnistää ja koekäyttää moottorin. Onnistuneen koekäytön jälkeen ohjaaja päätti lentää kokeilulennon saman tien. Lentoonlähtö tapahtui Pieksämäen lentopaikan kiitotieltä 33. Alkunousun jälkeen ohjaaja liittyi vasemmalle myötätuuliosalle noin 600 jalan korkeudella. Melko kapeaksi lennetyn myötätuuliosan lopussa hän otti laskusiivekkeet ulos 10° asentoon. Aloitettuaan perusosakaarron ohjaaja tunsi koneen nytkähtävän, jonka jälkeen se kallistui voimakkaasti vasemmalle ja nokka kääntyi alaspäin. Kone törmäsi ojitettuun suohon jyrkällä liukukulmalla ja tuhoutui. Turvavöiden katkettua ohjaaja sinkoutui ulos tuulilasista ja loukkaantui vakavasti.

Vaikka lentokone tuhoutui maahan törmäyksessä, käytännössä kaikki osat olivat tutkittavissa. Ohjaamon molemmat ovet oli lukittu riippulukoilla. Vasemman oven etummainen saranatappi oli osittain paikoillaan, takimmainen saranatappi puuttui kokonaan. Koneen ohjainjärjestelmä oli kunnossa ja laskusiivekkeet olivat 10° ulkona. Moottorin sytytysjohtimet olivat huonokuntoiset ja yksi sytytystulppa ei ollut toimintakuntoinen. Moottorin yhden sylinterin ohivuoto oli selvästi yli huoltotoleranssin. Vioilla ei ole ollut havaittavaa vaikutusta moottorin toimintaan. Potkuri oli pyörinyt ja moottori oli todennäköisesti käynyt törmäyshetkellä. Lentokoneessa ei todettu onnettomuuteen vaikuttavaa teknistä vikaa eikä viitteitä toimintahäiriöstä.

Tutkinnassa selvisi, että ohjaaja lähti lennolle tilanteen edetessä syntyneiden ajatusten perusteella valmistautumattomana. Päätökseen vaikuttivat todennäköisesti sekä alkuillan ajankohta että epävakainen säätilanne, jolloin loppuillalle suunniteltujen siirtolentojen suorituspaine aiheutti kiireen tunteen. Tämän vuoksi ohjaaja lähti lennolle koneella, jossa ovi oli puutteellisesti kiinnitetty. Tutkintalautakunnan käsityksen mukaan ohjaajan toiminnassa onnettomuuden kannalta keskeisintä oli se, että nopeuden seuranta ja hallinta epäonnistuivat useiden ohjaajan työskentelyä häirinneiden tekijöiden vuoksi. Kiireen lisäksi näitä olivat muun muassa oven raottuminen, huono lentotuntuma konetyypillä, kapeaksi lennetty laskukierros ja voimakkaat ohjaamoäänet. Oven raottuminen sitoi todennäköisesti ohjaajan huomiokykyä. Sen seurauksena ohjaaja saattoi pienentää nopeutta raottumisen rajoittamiseksi ja lyhentää laskukierrosta laskuun pääsemisen nopeuttamiseksi. Ohjaaja saattoi pitää toisella kädellä ovea kiinni, jolloin koneen hallinta vaikeutui. Huono lentotuntuma ja kapeaksi lennetty laskukierros, jolloin perusosakaarto joudutaan tekemään tavanomaista jyrkempänä, vaikeuttivat todennäköisesti koneen asennon ja nopeuden säilyttämistä. Konetyypille ominaisen voimakkaat ohjaamoäänet saattoivat antaa virheellisen vaikutelman käytetystä tehoasetuksesta ja koneen nopeudesta.

Onnettomuuden syynä oli nopeuden puutteellisesta seurannasta ja hallinnasta aiheutunut lentonopeuden pieneneminen, joka johti lentokoneen hallinnan menettämiseen ja sakkaamiseen laskukierroksen perusosalla. Vallinneessa lentokorkeudessa ohjaaja ei kyennyt oikaisemaan konetta syöksystä ja maahantörmäys oli väistämätön.

Tutkintalautakunta ei esitä turvallisuussuosituksia.

Lataa tästä tutkintaselostus, pdf-tiedosto, 982 kt