Sotealan turvallisuuden vaarantuminen on liitetty esimerkiksi hoitajapulaan, koronaan, asiakas- ja potilastietojärjestelmien toimintaan sekä päivystysruuhkiin. Asiakas- ja potilasturvallisuuteen liittyviä ilmoituksia on tehty aluehallintovirastoille aiempiin vuosiin verraten moninkertainen määrä. Asiakas- ja potilasturvallisuuden vaarantumista on käytetty myös eräänlaisena palvelujärjestelmän kriisitilanteen yleiskuvaajana, joka ei kuitenkaan missä olosuhteissa saisi olla sote-alan uusi normaali. Se ei myöskään itsessään kuvaa todellisesti vaaratapahtumien laatua, niiden esiintyvyyttä tai niihin puuttumista.

Sosiaali- ja terveydenhuollossa tapahtuvista seurauksiltaan vakavista onnettomuuteen rinnastettavista tapahtumista käytetään useita eri nimikkeitä. Kotimaisten kielten keskuksen mukaan onnettomuus on äkillinen ja tahaton vahinkoa aiheuttava tapahtuma, turma, tapaturma, vaurio, vahinko tai katastrofi. Myös tahattomuus, ennalta-arvaamattomuus ja yllättävyys ovat onnettomuuden tunnusmerkkejä.

Sosiaali- ja terveydenhuollossa äkillisen ja tahattoman turvallisuutta vaarantaneen tapahtuman nimike voi olla esimerkiksi hoitovirhe, haittatapahtuma, potilasvahinko tai ei-toivottu päätetapahtuma. Potilas- ja asiakasturvallisuuden vaarantunut tilanne vakavimmissa tapauksissa voi johtaa siihen, potilas tai asiakas vakavasti vammautuu, hänelle aiheutuu elämänlaatua tai toimintakykyä merkittävästi heikentävä haitta, tai hän kuolee hoidossa tai hoivassa tapahtuneen tapahtuman seurauksena.

On huomioitava, että mikäli tapahtumaa leimaa tahallisuus tai suunnitelmallisuus, on kyseessä muu, kuin asiakas- ja potilasturvallisuuden vaarantanut onnettomuus.

Asiakas- ja potilasturvallisuuden vaarantumisen signaaleihin reagoitava

Asiakas- ja potilasturvallisuutta vaarantuneesta tapahtumasta tulisi käynnistyä aina selvitysketju. Vaaratapatumasta tulee ilmoittaa asiakas- ja potilasturvallisuusjärjestelmän edellyttämällä tavalla.

Turvallisuustutkintaviranomaisen kiinnostus herää, kun tapahtuman seuraukset ovat vakavat, tapahtumalla on riski toistua, tai osallisena on ollut esimerkiksi usea sote-palveluita käyttävä asiakas tai potilas. Seurauksiltaan erittäin vakavista sote-tapahtumista tuleekin ilmoittaa Onnettomuustutkintakeskukselle (OTKES) riippumattoman sosiaali- ja terveydenhuollon turvallisuustutkinnan käynnistämisen arvioimiseksi.

Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakas- ja potilasturvallisuuden edistämiseksi merkityksellistä on selvittää ja ymmärtää, miksi ja miten vakava tapahtuma pääsi syntymään. Tapahtumien kulun selvittäminen tuottaa hyvin todennäköisesti myös inhimillistä arvoa tapahtumassa osallisina olleille. On selvitettävä tapahtuman taustasyyt ja olosuhteet, jotta tapahtumasta voidaan oppia.

Toteamukset asiakas- ja potilasturvallisuuden vaarantumisesta eivät riitä. Esimerkiksi muilla turvallisuuskriittisillä aloilla vakavan turvallisuutta vaarantavan tekijän havaittua voidaan käyttää onnettomuusuhkailmoitusta, jonka tarkoituksena on käynnistää ennaltaehkäisevä reaktioketju välittömästi kaikissa muissa samankaltaisissa olosuhteissa. Tilannetta ei siis jätetä roikkumaan ilmaan, vaan vastaavien vakavien onnettomuuksien syntymisen ennaltaehkäisemiseksi toimitaan välittömästi. Onkin syytä kysyä, onko sosiaali- ja terveydenhuollon asiakas- ja potilasturvallisuuden vaarantumisen viesteihin riittävästi reagoitu? Ovatko soten potilas- ja asiakasturvallisuuden vaarantumisen signaalit eräänlaisia implisiittisiä onnettomuusuhkailmoituksia, joihin ei kuitenkaan selkeästi kyetä tarttumaan? Sosiaali- ja terveydenhuollon turvallisuusjohtamisjärjestelmät edellyttävät turvallisuusjohtamisjärjestelmän kehittämisestä ja asiakas- ja potilasturvallisuusprosessien systematisointia.

Turvallisuustutkinta edistää sosiaali- ja terveydenhuollon yleistä turvallisuutta

OTKES tutkii sosiaali- ja terveydenhuollon seurauksiltaan vakavat onnettomuudet. Turvallisuustutkinnan avulla sosiaali- ja terveydenhuollon vakavien vaaratapahtumien taustatekijät, syyt, olosuhteet ja myös viranomaisten toiminta selvitetään perusteellisesti turvallisuustutkinnan metodeja hyödyntäen.

Vakavien asiakas- ja potilasturvallisuuden vaarantaneiden tapahtumien osalta sosiaali- ja terveydenhuollossa on selvitettävä:

1. Mitä tapahtui?

• Miten toimittiin tällä kertaa?

• Millaiset ovat käytännöt yleensä?

• Millaiset ovat käytännöt säädösten mukaan?

3. Millaisilla toimenpiteillä ehkäistään vastaavia tapahtumia tulevaisuudessa?

Vaaratapahtumista ilmoittaminen on asiakas- ja potilasturvallisuuden edistämisen yleinen intressi, mutta niistä saatava palvelujärjestelmän turvallisuudelle syntyvä arvo muodostuu ilmoituksesta seuraavista toimenpiteistä. Se muodostuu vakavien vaaratapahtumien tutkinnasta saatavista opeista ja toimenpiteistä, joita tapahtuman tutkinnan seurauksena tehdään vastaavien tapahtumien välttämiseksi. Kansallisen sosiaali- ja terveydenhuollon turvallisuuden edistämiseksi jokaisesta seurauksiltaan vakavasti vaaratapahtumasta eli onnettomuudesta voidaan hyötyä vain siten, että selvitetään, mitä onnettomuudesta voidaan oppia, mitä tulee muuttaa ja kehittää, jotta asiakas- ja potilasturvallisuus vahvistuu.

Vaikenemisen kulttuuri on aika murtaa

Tällä hetkellä sote-yksiköt keräävät tietoa vakavista vaaratapahtumista kukin omalla tavallaan. Suomessa ei ole kokonaiskuvaa siitä, mitä potilas- ja asiakasturvallisuuden vaarantuminen todellisuudessa tarkoittaa (1). Sosiaali- ja terveydenhuollossa on edelleen vaaratapahtumiin liittyvää vaikenemisen kulttuuria. On huomioitava, että toimintakulttuuri on esimerkiksi salassapitovelvollisuutta kompleksisempi kysymys. Tällä hetkellä lainsäädännöllistä velvoitetta vakavien vaaratapahtumien tutkintaa sosiaali- ja terveydenhuollossa ei ole, vaan tutkinta perustuu organisaation omaan harkintaan ja toimintatapaan. (2)

Ilmoituksen tekeminen sosiaali- ja terveydenhuollon asiakas- ja potilasturvallisuutta vakavasti vaarantavasta tapahtumasta on luvallista ja sallittua. Se on myös toivottavaa. Myönteistä turvallisuuskulttuuria kuvastaa matalalla kynnyksellä vakavista vaaratapahtumista ilmoittaminen. Kiinnostus, tahto ja systeemisyys vaaratapahtumista ilmoittamiseen, niiden selvittämiseen ja niistä oppimiseen edellyttää turvallisuutta edistävää toimintakulttuuria ja yhteistyötä eri toimijoiden välillä.

OTKESin turvallisuustutkinnan tarkoituksena on yleisen turvallisuuden lisääminen, onnettomuuksien ja vaaratilanteiden ehkäiseminen sekä onnettomuuksista aiheutuvien vahinkojen torjuminen laajasti yhteiskunnassa, mukaan lukien sosiaali- ja terveydenhuolto.

OTKESiin ilmoituksen sosiaali- ja terveydenhuollon seurauksiltaan vakavista erittäin vaaratapahtumista voi tehdä turvallisuutta valvova viranomainen, vaaratapahtumailmoituksen vastaanottaja tai se, joka arvioi, että tapahtuma voisi tulla tutkittavaksi turvallisuustutkintalain mukaisesti. Ilmoitusvelvollisuus Onnettomuustutkintakeskukselle on määritelty myös turvallisuustutkintalaissa.

Viittaukset:
1)Tiirinki H & Syrjä V (2020) Potilas- ja asiakasturvallisuuden kansallinen tilannekuva: viranomaisorganisaatioiden roolit ja tietopohja. Työpaperi 42/2020. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki.
2)T2021-01 Kolme potilaan itsemurhaa psykiatrisessa sairaalassa Etelä-Savossa syksyllä 2021. Tutkintaselostus. Onnettomuustutkintakeskus.
3)Turvallisuustutkintalaki 525/2011.