2022-S17 Sosiaali- ja terveydenhuollossa tapahtuvien itsemurhayritysten ja itsemurhien tutkinta

Suosituksen perustelu

Suomessa ei ole tarkkaa kuvaa sosiaali- ja terveydenhuollossa tapahtuneista itsemurhayrityksistä ja itsemurhista. Niiden tutkinta ei ole systemaattista eikä niistä koota tilastotietoa kattavasti. Kokonaiskuva puuttuu. Valvovalla viranomaisella ei ole velvoitetta tutkia itsemurhatapauksia. Se julkaisee tietoa tehdyistä ratkaisupäätöksistä niukasti, jolloin turvallisuutta edistävät opit eivät leviä. Vakavien vaaratapahtumien tutkinta jää pääsääntöisesti palveluntuottajien oman harkinnan varaan, eikä niistä saatuja oppeja jaeta.

Suositus

Sosiaali- ja terveysministeriö varmistaa, että sosiaali- ja terveydenhuollossa otetaan käyttöön potilaan tai asiakkaan itsemurhayritysten ja itsemurhien tutkintaan ajantasainen ja sovittu toimintamalli. Tutkinnan tuottamat turvallisuusopit jaetaan hyvinvointi-alueilla ja niiden välillä osana turvallisuusjohtamisen jatkuvaa kehittämistä sekä kansallista potilas- ja asiakasturvallisuusstrategian toimeenpanoa.

Suosituksen tarkennus

Vakavien vaaratapahtumien tutkinnan malli tulee olla kuvattuna esimerkiksi palveluntuottajan omavalvonnan suunnitelmassa osana potilas- ja asiakasturvallisuuskulttuurin, tietojohtamisen sekä riskienhallinnan rakenteita. Myös kansallinen Asiakas- ja potilasturvallisuusstrategia ja toimeenpanosuunnitelma (2022–2026) painottaa selkeitä toimintamalleja vakavien vaaratapahtumien käsittelyyn, raportointiin ja oppimiseen jokaisessa työyksikössä. Strategiassa sosiaali- ja terveysministeriölle on osoitettu tehtäväksi uudistaa vakavien vaaratapahtumien käsittelyn kuvaukset.
Kansallinen mielenterveysstrategia ja itsemurhien ehkäisyohjelma (2020–2030) tunnistaa tarpeen perustaa kansallisen itsemurharekisterin. Tehtävä on annettu Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselle sosiaali- ja terveydentoimen rekisteriviranomaisena.

Tutkinta, jossa toistettu: ---

Toimenpiteet / perusteet

THL:ssä on meneillään Itsemurhien ehkäisyohjelma vuosille 2020–2030. Kansallista itsemurhien ehkäisytyötä koordinoivaa verkostoa vetää THL ja jäseniä on mm. STM:stä, järjestöistä, sote-organisaatioista, yliopistoista ja kokemusasiantuntija.
Itsemurhien ehkäisy kytkeytyy tiiviisti asiakas- ja potilasturvallisuustyöhön.

1. Asiakas- ja potilasturvallisuusstrategia:
Kansallisessa asiakas- ja potilasturvallisuusstrategiassa 2022–2026 ei ole erillisenä nostettu itsemurhien ehkäisyä. Nykystrategia on selvästi aikaisempaa laajemmalle jalkautunut ja toimeenpantu. Yleinen turvallisuusajattelun lisääntyminen vaikuttaa myös itsemurhien ehkäisyyn. Uuden strategiakauden 2027–2031 valmistelu on juuri käynnistynyt. Uudessa strategiassa on tarkoitus nostaa enemmän esiin itsemurhien ehkäisy.

2. Asiakas- ja potilasturvallisuusmittarit ja vakavien vaaratapahtumien tutkinta:
Never event -indikaattorit eli WHO:n määritelmän mukaan tapahtumat, joita ei koskaan saisi tapahtua, ovat tällä hetkellä päivityksen alla. Näissä indikaattoreissa on itsemurhiin liittyvä indikaattori, jonka sanoitus on "Itsemurha tai sen yritys ympärivuorokautisessa hoidossa, kun potilas / asiakas on
henkilökunnan seurannassa ja seurauksena on kuolema tai vakava haitta". Never event -indikaattoreilla olisi yhteys myös vakavien vaaratapahtumien tutkintaan siten, että nämä tapaukset olisivat ainakin sellaisia, joista tulisi tehdä organisaatioissa vakavan tutkinta. Vakavan vaaratapahtuman tutkintaan liittyen on juuri julkaistu vakavan vaaratapahtuman tutkintaraportin mallipohjan

3. Itsemurharekisteri:
Kansallinen mielenterveysstrategia ja itsemurhien ehkäisyohjelma (2020–2030) tunnistaa tarpeen perustaa kansallisen itsemurharekisterin. Tehtävä on annettu Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselle sosiaali- ja terveydentoimen rekisteriviranomaisena. Itsemurhien ehkäisyn vahvistamiseksi on aloitettu itsetuhoisuuden kansallisen tietokannan kehittäminen
(”kansallinen itsemurharekisteri”). Rekisterikokonaisuuden kehittämiseen ja käyttöönottoon on osoitettu rahoitus vuosille 2024–2027. Nyt kehitettävä itsetuhoisuuden kansallinen tietokanta/yhteisrekisteri on tarkoitus ottaa käyttöön asteittain vuosien 2024–2027 aikana.

4. Osaaminen:
Osaamista voidaan edistää psykiatrisen monialaisen palvelutarpeen tunnistamiseen ja itsemurhien ehkäisyyn liittyvillä perus- ja täydennyskoulutuksilla sekä hyvien käytänteiden, työkalujen ja mallien juurruttamisella. Keskeistä tässä on sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain 32 §:n 3 momentin mukainen palvelu- ja koulutusjärjestelmän välinen yhteistyö ja sen sisällöllinen tukeminen asiakas- ja potilasturvallisuuden osaamistarpeisiin liittyen. Pohjanmaan hyvinvointialueen yhteydessä toimivan asiakas- ja potilasturvallisuuskeskuksen tehtäväalaan kuuluu myös tällainen tuki.