C3/2002L Tutkaporrastusminimin alittuminen Helsingin lähestymisalueella 17.1.2002

Torstaina 17.1.2002 klo 14.18 UTC tapahtui Helsingin lähestymisalueella vaaratilanne, kun aikataulunmukaisella reittilennolla Budapestistä Helsinkiin ollut unkarilaisen Malev-lentoyhtiön käyttämä Fokker F28 Mk 0070, kutsumerkiltään MAH742 ja Jyväskylästä Helsinkiin matkalla ollut Suomen ilmavoimien käyttämä Fokker F27-400M, kutsumerkiltään C21, ohittivat toisensa noin 1,85 merimailin (NM) etäisyydeltä alittaen viranomaisen määräämän tutkaporrastusminimin. Porrastusminimi alittui, koska MAH742 ei aloittanut aluesuunnistusmenetelmän mukaista ennakkokaartoa ennen reittipistettä HK707, kun se lensi tuloselvityksessä annettua Helsinki-Vantaan Porvoo 1C -RNAV-transitioreittiä. MAH742:ssä oli 22 matkustajaa ja viiden hengen miehistö. C21:ssa oli 21 matkustajaa ja kolmen hengen miehistö. Onnettomuustutkintakeskus asetti 29.1.2002 virkamiestutkinnan tapahtuman selvittämiseksi. Puheenjohtajaksi nimettiin tutkija Vesa Palm ja jäseneksi tutkija Ari Huhtala. Lentotoiminnan asiantuntijoiksi kutsuttiin liikennelentäjät Lauri Laine ja Pauli Perttula. Unkarin onnettomuustutkintaviranomainen ei nimennyt valtuutettua edustajaa tutkintaan.

MAH742 oli selvitetty RNAV-transitioon kiitotielle 15 ja laskeutumaan 2000 jalkaan. C21 oli tutkavektoroinnissa ohjaussuunnalla 230º ja ilmoitti säilyttävänsä 4000 jalan lentokorkeuden. MAH742 näki yhteentörmäysvaarasta ilmassa varoittavan järjestelmän (TCAS) avulla risteävällä lentoradalla lentävän C21:n lähes samalla lentokorkeudella. Kun lennonjohto havaitsi, että MAH742 ei aloittanut menetelmän mukaista kaartoa Porvoo 1C -transitiossa ennen reittipistettä HK707, se käski MAH742:n kaartamaan vasemmalle ohjaussuuntaan 220º ja C21:n kaartamaan oikealle ohjaussuuntaan 330º. Kolmen merimailin tutkaporrastusminimi alittui tässä tilanteessa.
Tutkinnassa käytettävissä olleen aineiston perusteella MAH742:n ilma-aluksen järjestelmissä ei havaittu vikoja. Ilmailulaitoksen Helsinki-Vantaan RNAV-transitiomenetelmät suunniteltiin P-RNAV-perusteisiksi, mutta menettelytavat toteutuksen sekä julkaisutoiminnan osalta eivät vastanneet tapahtumahetkellä voimassa ollutta EUROCONTROL:n ohjeistusta. MAH742 ja useat muutkin ilma-alukset lensivät Helsinki-Vantaan tarkkuusaluesuunnistusmenetelmiä (P-RNAV) perusaluesuunnistuslaittein ja -hyväksynnöin (B-RNAV). Myös ohjaamomiehistön ja lennonjohtajien toiminnassa ilmeni lieviä puutteita.

Tutkaporrastusminimin alittumisen syynä oli, että MAH742 ei seurannut tuloselvityksessä annettua Helsinki-Vantaan PVO 1C -transitioreittiä. Ilma-alus ei aloittanut ennakkokaartoa ennen reittipistettä HK707. Syytä tähän ei pystytty varmuudella selvittämään. Teknillisen vian tai miehistön virhetoiminnan mahdollisuutta ei voitu täysin sulkea pois. Myötävaikuttavana tekijänä oli se, että Ilma-aluksen päällikkö ei luopunut lennonhallintajärjestelmän sivuttaissuunnistustoiminnosta eikä siirtynyt automaattiohjauksen ohjaussuuntatoimintoon tai siirtynyt manuaaliohjaukseen ja pyytänyt tutkavektorointia tilanteessa, jossa hän näki transitioreitin ohjaamon karttanäytöllä suorakaiteen muotoisena ilman ennakkokaartoreititystä. Lisäksi tapahtumien kulkuun on saattanut vaikuttaa se, että aluesuunnistusmenetelmän taso tai laitevaatimukset eivät olleet selkeästi tunnistettavissa Helsinki-Vantaan RNAV-transitiokartoista. Jos menetelmä olisi ollut tunnistettavissa, kuten EUROCONTROL:n ohjeistus edellyttää, MAH742N miehistö olisi voinut havaita, ettei heillä olisi ollut kelpuutustensa puitteissa mahdollisuutta noudattaa annettua RNAV-transitioselvitystä. Lennonjohto ei myöskään valvonut suunnittelemansa korkeusporrastuksen toteutumista MAH742 ja ilmavoimien C21:n välillä ennen tutkaporrastusminimin alittumista. Jos korkeusporrastus olisi toteutunut suunnitellulla tavalla, vaaratilanteelta olisi todennäköisesti vältytty.

Tutkijat esittävät turvallisuussuosituksissaan, että Ilmailulaitoksen lennonvarmistusosaston ja Lentoturvallisuushallinnon toimivien organisaatioiden sekä Ilmailulaitoksen liikelaitoksen ja Lentoturvallisuushallinnon laadunvarmistusjärjestelmien tulisi kehittää toimintoja varmentavia mekanismejaan, joiden avulla esimerkiksi lentomenetelmien suunnittelussa ja toteutuksessa esiintyvät puutteet voidaan havaita varmemmin ja puuttua niihin riittävän ajoissa. Lisäksi lennonvarmistusosaston tulee varmistaa, että ilmaliikennepalveluyksiköillä on joka hetki käytettävissään riittävän kattavat lentosuunnitelmatiedot. Unkarin Ilmailuviranomaisen tulee vaatia Malev-lentoyhtiötä lisäämään lentotoimintakäsikirjan osaan A (Flight Operations Manual, Part A, FOM-A) menettelytavat lennonrekisteröintilaitteen ja ohjaamoäänittimen tallenteiden käsittelyn osalta kuten niistä on määrätty JAA:n JAR-OPS 1:ssä. Tämän lisäksi Malev-lentoyhtiön tulee vaatia ohjaamomiehistöltään mahdollisimman tarkkaa raportointia erityisesti RNAV-toiminnassa ilma-alusten lennonhallintajärjestelmässä ilmenneistä vioista tai toimintahäiriöistä sekä välittää saamansa havainnot laitevalmistajille ja lentomenetelmien suunnittelijoille.

EUROCONTROL:n julkaiseman ilmaliikenteen hallinnassa esiintyvien turvallisuustapahtumien vakavuusluokitteluohjeen (ESARR 2 Guidance to ATM Safety Regulators, EAM 2/GUI 1, Severity Classification Scheme for Safety Occurences in ATM, Edition 1.0, edition date 12-11-1999) mukaan vaaratilanne luokitellaan luokkaan A3.

C3/2002L Tutkintaselostus (pdf, 1.4 Mt)