C3/2010L Allvarlig tillbud till olycka mellan transportflygplan och underhållsfordon på Rovaniemi flygplats 10.2.2010

På startbanan vid Rovaniemi flygplats inträffade onsdagen 10.2.2010 klockan 16.19 en allvarlig tillbud till olycka när ett av flygvapnets transportflygplan av typen Learjet 35A/S startade från bana 21 och det samtidigt fanns ett underhållsfordon i slutet av banan som rengjorde banan. Centralen för undersökning av olyckor tillsatte 18.2.2010 genom sitt beslut C3/2010L en haveriutredning, till vars ordförande utsågs utredare Ari Huhtala och som medlem utredare Pekka Orava. Som expert på mänskliga faktorer (Human Factors) kallades psykologie licentiat Anna-Maria Teperi.

Underhållsfordonet med anropssignalen HARJA3 hade vänt i början av bana 03 och körde i riktning mot det flygplan med anropssignalen M21 som startade från motsatt riktning. Lokalflygledaren upptäckte, att han felaktigt hade gett M21 starttillstånd och beordrade samtidigt HARJA3 att väja åt vänster. Beroende på höjdskillnaderna i banan på Rovaniemi flygplats såg besättningen i M21 inte HARJA3, varför besättningen inte fick kännedom om händelsen och dess allvarlighet förrän efter landningen i Jyväskylä. När M21 lyfte fanns HARJA3 fortfarande kvar på banan, på väg mot taxibana L. Det horisontella avståndet mellan M21 och HARJA3 bedömdes vara minst 500 meter och flyghöjden ungefär 100 meter när HARJA3 passerades.

Den allvarliga risksituationen uppkom när flygplanet av misstag fick starttillstånd utan att banans hinderfrihet hade kontrollerats. Bidragande orsaker var flygledarens korta erfarenhet av flygledningsarbete och att flygledaren arbetade ensam. Dessutom var flygtrafiken, som dominerades av helikoptrar, livligare än normalt. Väderförhållandena vid händelsen hindrade inte sikten från flygledningen till banan.

Haveriutredningen utfärdade fem säkerhetsrekommendationer. För det första rekommenderar haveriutredningen att Finavia Oyj kontrollerar kraven på flygledarens behörighet som anges i licensen med hänsyn till flygledarens ringa arbetserfarenhet. För det andra rekommenderar haveriutredningen att Finavia Oyj målmedvetet fortsätter att utveckla och ta i drift det elektroniska systemet för positionsbestämning av marktrafik och tillhörande varningssystem. För det tredje rekommenderar haveriutredningen att Finavia Oyj i sin egen utbildning och i flygplatsernas interna utbildning ska betona betydelsen av vissa engelska nyckelord i flygets VHF-radiotrafik. Till sist rekommenderar haveriutredningen att Finavia Oyj kompletterar instruktionerna för marktrafikens radiokommunikation så att flygledningen och underhållsverksamheten har handlingsinstruktioner för nödsituationer.

C3/2010L Rapport (pdf, 0.87 Mt)