Social- och hälsovård

OTKES avgör från fall till fall om en utredning ska inledas. En utredning inleds om den bedöms ge betydande information som förbättrar den allmänna säkerheten inom social- och hälsovården. Utredningsbeslutet påverkas också av konsekvensernas allvarlighet, ifall händelsen har upprepats, händelsens samhälleliga betydelse samt om händelsen orsakade fara för flera patienter eller klienter.

Fall som utreds kan vara till exempel felmedicinering som lett till att patienten avlidit, självmord vid en social- och hälsovårdsenhet eller omedelbart efter utskrivning, allvarliga skador på grund av felaktig medicinerings- eller patient- och klientinformation, allvarliga olägenheter på grund av problem i social- och hälsovårdens datasystem, förlossningsskada som lett till att barnet eller modern avlidit eller till exempel patientdödsfall eller allvarlig skada som en följd av användning av hälsovårdsapparatur.

Anmälan ska göras utan dröjsmål

Enligt lagen om säkerhetsutredning av olyckor och vissa andra händelser ska Olycksutredningscentralen utan dröjsmål underrättas, om händelsen enligt anmälarens bedömning kan bli föremål för utredning enligt samma lag.

Anmälningspliktiga är bland annat en myndighet som deltar i räddningsarbetet, regionförvaltningsverken, andra säkerhetsövervakande myndigheter inom myndighetens eget verksamhetsområde samt den som har tagit emot en anmälan om en olycka eller ett tillbud.

En anmälan kan också göras av till exempel ett sjukvårdsdistrikt, ett sjukhus, en hälsostation, en representant för socialtjänster eller en yrkesverksam inom social- och hälsovården.

Säkerhetsutredningar görs inte i syfte att peka ut det juridiska ansvaret. Således behandlar inte OTKES social- och hälsovårdsklagomål, påminnelser eller ärenden med anknytning till patientskadeersättningar.

Säkerhetsutredningar görs för att främja den allmänna säkerheten inom social- och hälsovården

OTKES genomför utredningar självständigt och oberoende. Utredningskommissionen som utsetts separat för varje fall utreder händelseförloppet, orsakerna och följderna. Dessutom utreds det om ledningen, övervakningen och inspektionen har ordnats och skötts som sig bör. I samband med utredningen görs en platsundersökning, hörs delaktiga parter och utnyttjas dokumentmaterial till exempel om organisationen som är föremål för utredningen, organisationens verksamhet samt genomförandet av patient- och klientsäkerheten. Olycksutredningscentralen har också tillgång till patient- och klientuppgifter som behövs med tanke på utredningen även från samfund och verksamhetsenheter som tillhandahåller social- och hälsovårdstjänster samt yrkesverksamma inom social- och hälsovården.

Syftet med säkerhetsutredningen är att utveckla systemet för social- och hälsovårdstjänster samt den allmänna säkerheten inom tjänsterna. Med stöd av säkerhetsutredningen utarbetas rekommendationer i syfte att förhindra att motsvarande händelser upprepas och minska skadorna.

Mer information:

Ledande utredare, doktor i hälsovetenskaper Hanna Tiirinki tfn 029 515 0747, [email protected], @htiirinki