En patients död till följd av anestesi som getts under en magnetundersökning lyfter fram svårigheterna med övervakning, egenkontroll och genomförande av anestesi som ges utanför operationssalar

”I en säkerhetsutredning talar man ofta om bidragande faktorer som orsak till en olycka. I detta fall gavs i magnetundersökningen anestesimedel i en mängd som motsvarade narkos på generell anestesinivå. Ett alltför lågt syreflöde i syrgasmasken bidrog också till att försämra patientens tillstånd. Det fanns ingen magnetkompatibel patientmonitor som lämpar sig för uppföljning av patientens vitala funktioner och patientens försämrade tillstånd upptäcktes inte i tid. Läkarcentralen hade inte heller förberett sig för nödsituationen på vederbörligt sätt och inledandet av avancerad hjärt-lungräddning fördröjdes”, berättar sakkunnig Mikko Virtanen.

En anställd inom hälso- och sjukvården är till stor del väktare

”Denna utredning lyfter fram utmaningarna med egenkontroll samt att förtroendet för hälso- och sjukvårdens yrkeskompetens och etik betonas i produktionen av hälso- och sjukvårdstjänster. Det systematiska säkerställandet av kund- och patientsäkerheten och riskhanteringen misslyckas dock om det inte finns en tydlig överenskommelse om roller och ansvar. Syftet med egenkontrollen inom social- och hälsovården är att säkerställa säkra social- och hälsovårdstjänster av hög kvalitet. Bedömningen, dokumentationen och uppföljningen av risker är en central del av det”, konstaterar utredningsledare Hanna Tiirinki.

Hela systemet ansvarar för att säkerställa säkerheten

Tiirinki fortsätter: ”Det har blivit vanligare med anestesiverksamhet utanför operationssalarna i olika verksamhetsmiljöer, men det har inte fastställts några nationella enhetliga anvisningar eller tydliga minimikrav för det. Det har lett till varierande praxis, vilket ökar riskerna för kund- och patientsäkerheten”.

”Det finns inte heller någon heltäckande och aktuell nationell information om anestesiverksamhet utanför operationssalarna, vilket försvårar tillsynsmyndighetens möjlighet att skapa sig en helhetsbild av tjänsterna. Eftersom tolkningen av den relativt nya tillsynslagen har varit utmanande för tillsynsmyndigheten har därmed inte heller tjänsteproducenterna fått tillräcklig handledning i tillämpningen av lagen i egenkontrollen och de praktiska åtgärderna.När det gäller anestesi utanför operationssalarna har vi en miljö med flera aktörer och därför är det skäl att granska hela ”kedjan” i produktionen av en säker tjänst. OTKES ingriper genom rekommendationer för att säkerställa säkerheten för hela systemet”, konstaterar Tiirinki.

Olycksutredningscentralens rekommendationer gäller utvecklingen av egenkontrollen, fastställandet av ett säkert genomförande av anestesiverksamhet utanför operationssalen samt stärkandet av datainsamlingen inom den privata social- och hälsovården.