OTKES utreder funktionsfel i telemetrianordning: upptäckten av livlös patientfördröjdes

Olycks­ut­red­nings­cen­tra­len har in­lett en sä­ker­hets­ut­red­ning av ett funk­tions­fel i en te­le­metri­an­ord­ning som led­de till att upp­täck­ten av en liv­lös pa­ti­ent för­dröj­des i Söd­ra Öster­bot­ten 23.10.2024. Pa­ti­en­ten dog trots åter­uppliv­nings­för­sök.

Patienten var kopplad till telemetrianordningen på sjukhusets avdelning. Patienten hittades livlös. Samtidigt upptäcktes ett funktionsfel i telemetrianordningen.

Syftet med säkerhetsutredningen av en social- och hälsovårdsolycka är att förbättra den allmänna säkerheten och förebygga nya incidenter (olyckor) och tillbud. Säkerhetsutredningen tar inte ställning till skuld- och skadeståndsfrågor.

”Produktsäkerhet är ett väldigt viktigt delområde inom klient- och patientsäkerhet. Att granska verksamhetspraxisen kring medicintekniska produkter och säkerställa deras säkerhet är av central vikt i den utredning som nu har inletts. Produkterna kan till exempel ha som syfte att övervaka patientens hälsotillstånd. Om det uppstår ett funktionsfel i en produkt kan det ha mycket allvarliga följder. Funktionsfelet är ett faktum. Vi ska nu ta reda på vilken eller vilka faktorer som bidrog till det inträffade felet ”, konstaterar Hanna Tiirinki.

Olycksutredningscentralen fortsätter utredningen genom att samla in bakgrundsinformation och dokument, genomföra intervjuer och undersöka själva produkten. Utredningen ska klarlägga hanteringen av kompetensen i användning av medicintekniska produkter, bedömningen av riskfaktorer vid användningen av dem samt praxis för verksamheten och underhållet av produkterna.
Olycksutredningscentralen fick en anmälan om händelsen från Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet Fimea.

”Fimeas önskan var att OTKES skulle utreda händelsen, för att identifiera de bakomliggande orsakerna till händelsen. Information behövs för att främja säker användning av medicintekniska produkter . Vi har omfattande utredningsbefogenheter som gör att vi kan utreda den här typen av händelse. Även om vi utgår från en enskild händelse granskar vi också ett mer allmänt fenomen. Det är viktigt att händelsen utreds”, tillägger utredningsledare Hanna Tiirinki.

Säkerhetsutredningen pågår i cirka 9–12 månader. Olycksutredningscentralen ger mer information om utredningen när utredningsarbetet har avancerat.