Dörren i ett litet flygplan lossnade under en utbildningsflygning – dörrens låsningsmekanism och varningssystem borde göras mer användarvänliga

Olycks­ut­red­nings­cen­tra­len har fär­dig­ställt ut­red­ning­en av ett all­var­ligt till­bud som in­träf­fa­de i au­gusti 2022, där lås­ning­en till bak­dör­ren i ett fyr­sit­sigt flyg­plan av ty­pen Di­a­mond DA42 öpp­na­des och dör­ren slets loss från flyg­pla­net ef­ter att pla­net lyft från Björ­ne­borgs flyg­plats för en ut­bild­nings­flyg­ning. Be­sätt­ning­en be­höll kon­trol­len över flyg­pla­net un­der hela flyg­ning­en och land­ning­en för­löp­te nor­malt. I sam­band med till­bu­det be­fann sig en flyglä­ra­re och två ele­ver i flyg­pla­net.

”Som ofta är fallet vid olyckor och tillbud är de en summa av många olika faktorer. Vi olycksutredare gillar metaforen om hål i osten – ingen av de granskade punkterna höll. Flygningen var en av de första för eleverna och låsningen av bakdörren hade ännu inte blivit rutin. Man försökte stänga dörren samtidigt från både insidan och utsidan, och frågan ”vem gjorde vad” kunde inte tydligt besvaras. Eftersom observationen att dörren öppnats gjordes av en person som satt på bakbänken, och inte kom via varningssystemet, lästes inte checklistan och man reagerade intuitivt på situationen genom att försöka låsa dörren på nytt. Dessutom kan dörren i denna typ av flygplan lätt gå i lås på ett bristfälligt sätt”, konstaterar utredningsledare Janne Kotiranta.

Kotiranta berättar också att det inte är sällsynt att dörrar har öppnats på flygplan av typen DA40 och DA42. Organisationerna som använder flygplanen och besättningarna i cockpit har dock inte varit medvetna om problemen med anknytning till låsningen av dörren.

Europeiska byrån för luftfartssäkerhet (EASA) reagerade på problemen med flygplanstypen år 2010. De genomförda tekniska modifikationerna och uppdateringarna av de vägledande checklistorna har emellertid inte eliminerat problemet. Även uppföljningen av korrigerande åtgärder har varit bristfällig.

Olycksutredningscentralens säkerhetsrekommendationer riktas till såväl innehavaren av typgodkännandet som Europeiska byrån för luftfartssäkerhet och har anknytning till dörrens låsningsmekanism, effektiviteten av redan genomförda korrigerande åtgärder samt uppföljningen.