Summan av många faktorer som orsak till ett allvarligt tillbud med passagerarplan

Olycks­ut­red­nings­cen­tra­len har fär­dig­ställt ut­red­ning­en av ett till­bud som in­träf­fa­de på Helsing­fors-Van­da flyg­plats den 25 no­vem­ber 2021, där Ama­po­la Flyg Ab:s pas­sa­ge­rar­plan av ty­pen Fok­ker F-27 fick en mo­tor­stör­ning i sam­band med star­ten. Ama­po­la Flyg Ab har tra­fi­ke­rat rut­ten Helsing­fors-Jo­en­suu i Fin­land.

När flygplanet lyfte inträffade en funktionsstörning i propellerns flöjlingssystem. Som en följd av detta flöjlade den vänstra motorns propeller, men motorn fortsatte att gå på hög effekt.

”Ett flygplan kan flygas säkert med bara en motor”, konstaterar utredningsledare Janne Kotiranta.

”I det utredda fallet hade en enskild faktor som gick fel inte orsakat ett allvarligt tillbud, men eftersom många faktorer gick fel uppstod ett tillbud: Motorfelet upptäcktes, men det upptäcktes inte genast att motorn förblev i flöjlingsläge. I princip roterade motorn, men den hade ingen skjutkraft. Styrmannen stängde till slut av motorn i enlighet med metoden för motorstörning. Utöver detta hade flygplanets landningsställ varit utfällda under hela flygningen, vilket innebär att luftmotståndet var betydligt större än normalt och flygplanet inte lyfte på normalt sätt. Flygplanet riskerade hamna utanför det övervakade luftrummet och alltför nära en hög mast. I det här fallet förekom det alltså funktionsstörningar i både mekaniken och procedurerna”, preciserar Kotiranta.

”Flygplanet landade slutligen normalt på avgångsflygplatsen med flygledningens hjälp, men om ett tillbud av den här typen skulle ha inträffat till exempel i varm och tunn luft, hade flygplanets lyftförmåga varit ännu sämre och följden möjligen en olycka”, konstaterar Kotiranta.

Flygbolaget Amapola Flyg Ab har efter utredningen uppdaterat sina anvisningar om användning av landningsställ i flygplanets handbok.

För närvarande ingår inte hantering av en okontrollerad felsituation i propellerns flöjlingssystem i utbildningsprogrammet för piloter. Olycksutredningscentralen rekommenderar att detta läggs till i utbildningsprogrammet.

Olycksutredningscentralens två övriga rekommendationerna har riktats till flygplanets tillverkare och har att göra med flöjling av motorn och hantering av flöjlingen.