Utveckling av Trafikledsverkets anvisningsprocess
Genomfört
Spårtrafik R
Olycka
19.6.2024
2024-S29
Suosituksen perustelu
Utifrån utredningen har Trafikledsverkets anvisningsprocess inte varit systematisk i fråga om trafikanvisningar och relaterade riskhanteringsförfaranden enligt förordningen om en gemensam säkerhetsmetod för riskvärdering och riskbedömning. När det gäller säkerhetshanteringen har anvisningarna långt fäst vikt vid risker i förändringssituationer, och riskerna förknippade med den dagliga verksamheten har inte identifierats i de befintliga anvisningarna. Personerna som deltagit i arbetet i tågsäkerhetskommittén har bytts ut ofta, och verksamheten har därför saknat långsiktighet.
Rekommendation
Trafikledsverket utvecklar sin anvisningsprocess så att anvisningarnas inverkan på en säker verksamhet identifieras och riskerna med ändringar i anvisningarna bedöms och dokumenteras systematiskt även i fråga om anvisningar med anknytning till trafik.
Suosituksen tarkennus
Trafikanvisningarnas funktion i praktiken borde testas innan anvisningarna införs och omfattande respons borde samlas in om funktionen.
Utredningsrapport
R2023-01 Kollision mellan godståg i Tammerfors 20.9.2023