Väyläviraston ohjeprosessin kehittäminen

Toteutettu

Raideliikenne R

Onnettomuus

19.6.2024

2024-S29

Suosituksen perustelu

Väyläviraston ohjeprosessi liikennöintiohjeiden ja siihen liittyvien YTM-riskienhallintamenettelyjen käytön osalta ei ole tutkinnan perusteella ollut järjestelmällistä. Ohjeistuksen turvallisuuden hallinnan osalta huomio on kiinnittynyt pitkälti muutostilanteiden riskeihin, eikä olemassa olevan ohjeistuksen päivittäiseen toimintaan liittyviä riskejä ole tunnistettu. Junaturvallisuustoimikunnan työskentelyyn osallistuvissa on ollut paljon vaihtuvuutta, joten toiminnasta on puuttunut pitkäjänteisyyttä.
Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenne- ja viestintävirasto varmistaa seuraavan suosituksen toteutumisen:

Suositus

Väylävirasto kehittää ohjeprosessiaan siten että, ohjeiden vaikutukset turvalliseen toimintaan tunnistetaan ja ohjeiden muutosten riskit arvioidaan ja dokumentoidaan järjestelmällisesti myös liikennöintiin liittyvien ohjeiden osalta.

Suosituksen tarkennus

Liikennöintiohjeiden toimivuus käytännössä tulisi testata ennen niiden käyttöönottoa ja toimivuudesta kerätä kattavasti palautetta.

Toimenpide-ehdotukset

Väylävirastolla on teknisten ja turvallisuusohjeiden ohjeprosessi, joka sisältää myös ohjetyön riskienhallinnan. Prosessia noudatetaan myös liikennöintiin liittyvissä ohjeissa. Osana ohjeen riskienhallintaa arvioidaan ohjeen sisältämien muutosten merkittävyys riskienhallinnan YTM-asetuksen mukaisesti. Jos muutos arvioidaan merkittäväksi rautatiejärjestelmän turvallisuudelle, noudatetaan myös kyseistä asetusta. Ohjeesta laaditaan perustelumuistio jo ohjeen päivitystarpeen tai uuden ohjetarpeen tunnistamisen yhteydessä. Se sisältää myös alustavaa riskienarviointia. Perustelumuistiota täydennetään koko ohjetyön ajan. Perustelumuistiossa kuvataan mm. ohjeen tavoitteet, ohjeen muutokset, vaikutukset muihin ohjeisiin ja malliasiakirjoihin sekä ohjeen valmistelun aikana toteutettu riskienarviointi. Ohjeen keskeiset riskit kirjataan perustelumuistioon. Perustelumuistio allekirjoitetaan ja viedään Väyläviraston asianhallintaan. Ennen ohjeen julkaisua toimintaa varmennetaan mm. siten, että valmista ohjetta ei allekirjoiteta, jos riskienhallinnan toteutuksesta ei ole näyttöä eikä ohjetta myöskään julkaista, mikäli muutoksen merkittävyyden arviointia ei ole dokumentoitu.