Turvallisuustutkinnan eteneminen

Alla on kuvattu, kuinka OTKES toimii saatuaan ilmoituksen onnettomuudesta tai vaaratilanteesta.

Ilmoitus onnettomuudesta

Saamme viikoittain muilta viranomaisilta ja eri alojen toimijoilta ilmoituksia vaaratilanteista tai onnettomuuksista. Ilmoitukset voivat tulla esimerkiksi hätäkeskuksen, valvovan viranomaisen tai yksityisen toimijan kautta. Tieto onnettomuudesta välitetään tutkijalle, joka alkaa selvittämään tapahtunutta (alustava tutkinta). Toisinaan OTKES aloittaa selvityksen myös mediasta saadun tiedon perusteella.

Selvitys

Selvitystyön tarkoituksena on arvioida turvallisuustutkinnan tarve ja saatava hyöty yleiselle turvallisuudelle. OTKES havaitsee tarpeen turvallisuustutkinnalle usein nopeasti, mutta toisinaan arviointi edellyttää muutaman viikon huolellisempaa selvitystyötä.

Mikäli OTKES päättää, ettei selvityksen jälkeen käynnistä tapahtumasta turvallisuustutkintaa, voidaan selvitystyöstä kirjoittaa lyhyt selvitys (alustavan tutkinnan raportti), jossa kuvataan tapahtumat ja tehdään turvallisuushavaintoja. Selvityksen julkaiseminen kestää yleensä pari kolme kuukautta.

Selvitystä voidaan myöhemmin käyttää pohjana turvallisuustutkinnan käynnistämiseen, mikäli vastaavanlaisesta tapahtumasta saadaan ilmoitus ja tutkinnan edellytykset täyttyvät.

Tutkinnan käynnistäminen

Selvitystyön ja mahdollisen paikkatutkinnan jälkeen täsmentyy, onko turvallisuustutkinnan käynnistämiselle tarvetta tai edellytyksiä. OTKES arvioi tapauskohtaisesti, onko turvallisuus huomioitu riittävällä tavalla ja saavutetaanko turvallisuustutkinnalla hyötyä yleiselle turvallisuudelle. Itsenäisenä ja riippumattomana viranomaisena teemme tutkintapäätöksen oman arviomme perusteella. Turvallisuustutkintaa ei tehdä oikeudellisen vastuun kohdentamiseksi, emmekä ota kantaa vastuu- tai vahingonkorvauskysymyksiin.

Tutkinnan vaiheet

Tutkintapäätöksessä nimetään tutkintaryhmä. Tutkinnanjohtaja on pääsääntöisesti yksi onnettomuustutkintakeskuksen johtavista tutkijoista. Lisäksi tutkintaryhmässä työskentelee usein OTKESin erikoistutkija. Muut tutkintaryhmä jäsenet ovat OTKESin kouluttamia asiantuntijoita. Tutkinnan suuntaviivat määrittävät vaadittavan asiantuntijuuden. OTKES voi myös nopeasti kouluttaa ja turvallisuusselvittää uusia asiantuntijoita, mikäli uuden alan asiantuntijuutta tarvittaisiin.

Tutkinnan ensimmäisten kuukausien aikana kuullaan onnettomuuden osallisia, kerätään tietoa paikkatutkinnassa ja tietopyynnöillä muilta viranomaisilta. Tarvittaessa järjestetään kokeita tai simulointeja. Saatua tietoa ei luovuteta eteenpäin kolmansille osapuolille tai muille viranomaisille. Turvallisuustutkinnassa selvitetään onnettomuuteen johtaneet syyt ja tapahtumien kulku riittävässä laajuudessa. Analyysin kautta muodostetaan johtopäätökset sekä turvallisuussuositukset.

Tutkintaselostus lähetetään ennen sen julkaisua lausuntokierrokselle onnettomuuteen osallisille sekä tutkittavan onnettomuuden alalla valvonnasta vastaaville viranomaisille. Lausunnot käydään läpi tutkintaselostusta viimeisteltäessä. Viranomaisten lausunnoista tehdään tiivistelmä julkaistavaan selostukseen. Yksityishenkilöiden kommentteja ei julkaista. Valmis tutkintaselostus käännetään tarpeen mukaan eri kielille ennen julkaisua. Kokonaisuudessaan turvallisuustutkinta kestää noin 9–12 kuukautta.

Suositukset

Turvallisuustutkinta tuottaa suosituksia yleisen turvallisuuden parantamiseen. Suositukset ovat tutkinnan ”päätuote”. Suositusten sisältö ja kohdentaminen harkitaan huolellisesti, ja niistä keskustellaan ennakkoon niitä saavien tahojen kanssa. Suositusten toteutumista seurataan kymmenen vuoden ajan.

Teematutkinnat

OTKES voi käynnistää myös teematutkintoja. Teematutkinnoissa tutkitaan samanaikaisesti useita samankaltaisia onnettomuuksia tai vaaratilanteita. Niiden tavoitteena on selvittää yksittäisten tapahtumien sijaan ilmiöiden taustalla olevat syyt ja antaa laajempia turvallisuussuosituksia yhteiskunnan eri toimijoille.

Valmis tutkintaselostus on aina julkinen asiakirja.