Historia

Onnettomuustutkinnan historia Suomessa pähkinänkuoressa

• Ilmailuonnettomuuksien tutkinta aloitettiin 1970-luvun alusta
• Suuronnettomuustutkinnan suunnittelukunta käynnistyi vuodesta 1986
• Onnettomuustutkintakeskus käynnisti toimintansa 1.3.1996 (suuronnettomuudet ja niiden vaaratilanteet, sekä ilmailu- ja raideliikenneonnettomuudet, vesiliikenneonnettomuudet ja niiden vaaratilanteiden tutkinta 1.3.1997 alkaen)
• Onnettomuustutkinta ja siihen liittyvät kansainväliset velvoitteet kirjattiin uuteen Turvallisuustutkintalakiin (525/2011). Tutkintalautakuntien sijaan tuli tutkintaryhmät ja lisättiin poikkeuksellisten tapahtumien tutkinta.

Työturvallisuuden kehittämisessä ja turvallisuustutkinnassa otettiin merkittäviä kehitysaskeleita 1900-luvulla. Erikoistuneelle onnettomuustutkinnalle tuli tarve höyrykoneiden aiheuttamien suuronnettomuuksien myötä. Työskentelyolosuhteet olivat olleet 1700-luvulla alkaneen teollisen vallankumouksen jälkeen vaarallisia; koneet olivat suojaamattomia, työtilojen valaistus oli huono eikä työntekijöillä ollut kunnollisia suojavarusteita. 1900-luvulla teollisuudessa alettiin systemaattisesti tutkia työskentelyolosuhteita. Pilottien virheitä alettiin tarkemmin tutkia ilmailussa 1920-luvulla. Suomestakin löytyy onnettomuustutkintaan viittaavia kuvauksia 1920-luvulta. Jatkosodan aikana 1940-luvulla tutkittiin muun muassa raskaalle kranaatinheittimelle tapahtuneita kaksoislatauksia, joiden seurauksena sotilaita menehtyi. Ilmailuonnettomuuksien tutkinta käynnistyi Suomessa 1970-luvulla.

Nykyisessä turvallisuustutkinnassa perehdytään niin sanotun inhimillisen virheen ja välittömien syiden takana oleviin järjestelmän tekijöihin, kuten käyttäjän ja laitteen vuorovaikutukseen, työkäytäntöihin, organisaation turvallisuudenhallintaan ja valvovien viranomaisten toimintaan.

Nostajasta Suuronnettomuustutkinnan suunnittelukuntaan – aika ennen Onnettomuustutkintakeskusta

Sysäys suuronnettomuuksien tutkinnalle sai alkunsa ruoppaaja Nostajan uppoamisesta 6.9.1972 Pietarsaaren edustalla. Onnettomuudessa Tie- ja vesirakennuslaitoksen omistama ruoppaaja kaatui ja upposi ja 16 miehistön jäsentä menehtyi. Kauppa- ja teollisuusministeriö asetti tutkijalautakunnan selvittämään onnettomuuden syyt.

Yhtenäistä lainsäädäntöä suuronnettomuuksien tutkinnasta ei Nostajan uppoamisen aikaan ollut. Tapahtuman jälkiseurauksena oikeusministeriö asetti 13.9.1972 työryhmän laatimaan selvityksen suuronnettomuuksien tutkinnan järjestämisestä. Työryhmän ehdotus valmistui syksyllä 1974 ja he esittivät, että suuronnettomuuksien tutkinnan keskeisistä periaatteista tulisi säätää lailla. Tutkinnan tavoitteeksi työryhmän ehdotuksessa oli määritetty yleisen turvallisuuden lisääminen ja onnettomuuksien ehkäiseminen. Tutkintalautakunta esitettiin sijoitettavaksi valtioneuvoston yhteyteen, jota perusteltiin riippumattomuusnäkökulmalla.

Suurin osa lausunnonantajista suhtautui työryhmän selvitykseen myönteisesti, mutta selvitys sai myös kritiikkiä siitä, ettei kaikkien suuronnettomuuksien tutkinnan keskittäminen yhdelle keskusorganisaatiolle ole tarkoituksenmukaista. Tätä perusteltiin muun muassa sillä, että osalla erityisaloilla on jo omia pitkälle eriytyneitä tutkintajärjestelyjään. Valtioneuvoston kanslia ei suhtautunut myötämielisesti tutkintalautakuntien sijoittamiseen hallinnollisesti sen yhteyteen, vaan ehdotti sijoituspaikaksi sisäasiainministeriötä.¹

Työryhmän esitys ei johtanut lainsäädäntömuutoksiin ja eduskunnan perustuslakivaliokunta otti vuonna 1976 asiaan kantaa mietinnössään: ”Ruoppaaja Nostajan uppoamisen ja jo eräiden aikaisemmin tapahtuneiden suuronnettomuuksien selvittelyn yhteydessä on osoittautunut, etteivät voimassa olevat säännökset ja ohjeet ole riittäviä, vaan maassamme tarvitaan pikaisesti suuronnettomuuksien tutkintaa koskevaa uutta lainsäädäntöä.” Perustuslakivaliokunta oli siinä käsityksessä, että lainsäädäntöä valmisteltiin parhaillaan oikeusministeriössä ja korosti suuronnettomuuksien tutkintaa koskevan lainsäädännön pikaisen aikaansaamisen välttämättömyyttä ja edellytti, että tarvittavat valmistelutoimenpiteet suoritetaan viipymättä.²

Laki suuronnettomuuksien tutkinnasta ei toteutunut tässä vaiheessa. Perustuslakivaliokunta kiinnitti asiaan huomiota jälleen mietinnössään vuonna 1978 ja totesi, ettei Suomessa ole riittävää yhtenäisyyttä suuronnettomuuksien tutkintaan. Perustuslakivaliokunnan mukaan onnettomuustutkintaa suoritetaan eri alojen lainsäädäntöön, viranomaisten sisäisiin ohjeisiin ja erilaisten yhteisöjen sopimiin järjestelyihin perustuen. Tarpeet olivat ajan mittaan luoneet erillisiä tutkintajärjestelmiä, joiden tavoitteet erosivat toisistaan. Valiokunta edellytti mietinnössään, että vuodesta 1972 vireillä olleet valmistelutoimenpiteet suuronnettomuuksien tutkintaa koskevan lainsäädännön aikaansaamiseksi on saatettava viipymättä päätökseen.³

Keväällä 1979 oikeusministeriö asetti työryhmän valmistelemaan suuronnettomuustutkintaa koskevat tarpeelliset säädösehdotukset. Työryhmän ehdotus⁴ valmistui vuonna 1981 ja se perustui pitkälti jo vuonna 1974 tehtyyn ehdotukseen. Ehdotus johti hallituksen esitykseen eduskunnalle laiksi suuronnettomuuksien tutkinnasta sekä laeiksi ilmailulain ja merilain 259 §:n muuttamisesta vuonna 1984.⁵ Eduskunta hyväksyi 3.5.1985 lain suuronnettomuuksien tutkinnasta⁶, joka astui voimaan 1.1.1986.

Vuosina 1972–1985 onnettomuudet ja vaaratilanteet tutki valtioneuvoston tai yksittäisen ministeriön jokaista tapausta varten erikseen asettama tutkijalautakunta tai vastaava.

Laki suuronnettomuuksien tutkinnasta vakiinnutti onnettomuuksien tutkintajärjestelmän. Vuodesta 1986 alkaen suuronnettomuudet tutki valtioneuvoston asettama tutkintalautakunta. Lautakunta asetettiin kutakin suuronnettomuutta varten erikseen. Lisäksi vuosina 1986–1995 oikeusministeriön yhteydessä toimi suuronnettomuustutkinnan suunnittelukunta, jonka valtioneuvosto asetti kolmeksi vuodeksi kerrallaan. Suunnittelukunnassa oli onnettomuuksien tutkintaan perehtyneitä eri alojen asiantuntijoita ja sen tehtävänä oli tarvittaessa käynnistää alustavat tutkimukset, kunnes tutkintalautakunta on asetettu.

Tutkintalautakunnan jäsenet olivat luottamushenkilöitä, sihteerin toimea lukuun ottamatta, vuoteen 1990 saakka. Vuodesta 1990 suunnittelukunnan päätoimisena puheenjohtajana toimi varatuomari Kari Lehtola. Hän oli ollut mukana vuonna 1979 säädösehdotuksia valmistelleessa työryhmässä. Suunnittelukunta keräsi itselleen asiantuntijareservin tutkintaa varten ja järjesti suuronnettomuustutkintakursseja asiantuntijoilleen.

M/S Estonian suuronnettomuuden tutkinnalla (1994-1997) oli merkittävässä asema Suuronnettomuustutkinnan suunnittelukunnan toiminnassa, mutta myös onnettomuustutkinnan kehittämisessä. Estonian uppoaminen oli yksi suurimmista rauhanajan merionnettomuuksista 1900-luvun Euroopassa. Tutkinta tehtiin kolmen valtion pääministerin päätöksellä yhteisessä tutkintakomissiossa, jonka puheenjohtaja oli lippuvaltio Viron edustaja.

Onnettomuustutkinnasta ei vielä tuolloin ollut kansainvälisiä säännöksiä, vaan tutkinta tehtiin Ruotsin ja Suomen lainsäädännön viitoittamalla tavalla.

Onnettomuustutkintakeskuksen ja turvallisuustutkinnan aika

Vuonna 1990 eduskunnan oikeusasiamies ilmaisi kirjeessään valtioneuvostolle tarpeesta siirtää lento-onnettomuuksien tutkinta Ilmailulaitoksen ulkopuolelle riippumattomuuden varmistamiseksi. Valtioneuvoston asettama tutkintalautakunta oli tutkinut joitain ilmailussa tapahtuneita onnettomuuksia vuoden 1986 jälkeen. Toimenpiteisiin asia johti myöhemmin, kun Euroopan Neuvoston direktiivi 94/56/EY edellytti, että ilmailuonnettomuuksien tutkinnan tulisi suorittaa pysyvä, itsenäinen ja riippumaton tutkintaviranomainen. Direktiivin edellytys käynnisti muutostyön ja vuonna 1994 eduskunnalle annettiin hallituksen esitys ilmailulain ja lain suuronnettomuuksien tutkinnasta muuttamiseksi. Laki hyväksyttiin 3.5.1995, jolloin lain nimi muutettiin laiksi onnettomuuksien tutkinnasta. Laissa määrättiin myös Onnettomuustutkintakeskuksen perustamisesta. Suuronnettomuustutkinnan suunnittelukunta lakkautettiin 1.3.1996, kun Onnettomuustutkintakeskus aloitti toimintansa.

Ilmailuonnettomuuksien tutkinta siirrettiin ilmailulaitokselta Onnettomuustutkintakeskukselle ja ilmailulaitoksen kaksi tutkijaa siirtyivät sen palvelukseen 1.3.1996. Myös rautatieonnettomuuksien tutkinta siirrettiin lakimuutoksen nojalla Ratahallintokeskukselta Onnettomuustutkintakeskukselle. Perusteet siirrolle olivat samat kuin ilmailuonnettomuuksien yhteydessä: tutkinnan riippumattomuus ja puolueettomuus.

Onnettomuustutkintakeskuksesta tuli virasto oikeusministeriön yhteyteen. Tällä varmistettiin toiminnan riippumattomuus ja itsenäisyys. Johtajana aloitti suuronnettomuustutkinnan suunnittelukunnan puheenjohtajana toiminut Kari Lehtola. Vesiliikenneonnettomuuksien (pois lukien veneily) tutkinta siirrettiin 1.3.1997 Onnettomuustutkintakeskukselle samoista syistä kuin aiemmin ilmailu- ja raideliikenneonnettomuuksien tutkinnat.

Vuonna 2008 säädettiin laki eräiden kuolemaan johtaneiden tapahtumien tutkinnasta, joka koski Jokelan ja Kauhajoen koulusurmien tutkintaa. Valtioneuvosto asetti oikeusministeriön yhteyteen tutkintalautakunnat tutkimaan tapahtumia. Tutkinnassa oli selvitettävä myös psykososiaaliset seikat ja tiedotusvälineiden ja tietokonepelien vaikutukset tekoihin.

Vuonna 2011 voimaan tuli turvallisuustutkintalaki^7,8, jolla kumottiin onnettomuuksien tutkinnasta annettu laki⁹. Keskeiset perustelut uuden lain tarpeellisuudesta olivat mm. lainsäädännön saattaminen ajan tasalle sekä tutkintalainsäädännön saattaminen sopusointuun uuden perustuslain kanssa. Muutoksilla varmistettiin myös, että alan kansalliset säädökset ovat sopusoinnussa kansainvälisten velvoitteiden kanssa.

Turvallisuustutkinta on uusi käsite, joka korostaa sekä tutkinnan suorittamisen tavoitteita että tutkinnan itsenäisyyttä suhteessa muihin onnettomuuden jälkeen mahdollisesti suoritettaviin tutkintoihin ja selvityksiin. Turvallisuustutkinnan termi on myös vakiintunut käyttöön kansainvälisissä sopimuksissa ja alaa koskevassa uusimmassa Euroopan unionin lainsäädännössä.

Uuden lain myötä tutkintalautakunnat poistuivat. Onnettomuustutkintakeskus nimeää tutkittaviin tapauksiin tutkintaryhmän. Laki mahdollistaa ulkoisten asiantuntijoiden käyttämisen tutkintaryhmissä. Lisäksi voidaan käyttää erityisasiantuntijoita.

Turvallisuustutkintalain nojalla voidaan tutkia myös sellainen poikkeuksellinen tapahtuma, joka ei ole onnettomuus. Aikaisemmin vastaavanlaista tutkintaa varten oli jouduttu säätämään erillinen laki (Jokelan ja Kauhajoen koulusurmat). Poikkeuksellisen tapahtuman tutkinnan aloittamisesta päättää aina valtioneuvosto. Vuonna 2019 tehdyllä turvallisuustutkintalain muutoksella OTKESin toimivaltuuksia täsmennettiin hieman sekä lakia muutettiin niin, että poikkeuksellisten tapahtumien tutkintaryhmät asetetaan jatkossa toimimaan Onnettomuustutkintakeskuksen eikä oikeusministeriön yhteyteen.

Nykyisellään Onnettomuustutkintakeskus tutkiin onnettomuuksia ja vakavia vaaratilanteita viidellä tutkintahaaralla: ilmailu, vesiliikenne, raideliikenne, muut onnettomuudet ja sosiaali- ja terveydenhuolto. Turvallisuustutkintaviranomainen tutkii muita- ja soteonnettomuuksia vain harvoissa maissa. Onnettomuustutkintakeskus nojaa toiminnassaan koulutettujen ulkopuolisten asiantuntijoiden käyttöön, mikä mahdollistaa toiminnan suhteellisen pienellä virkahenkilöstöllä. Onnettomuustutkintakeskuksella on oma koulutusjärjestelmä asiantuntijoiden ja virkahenkilöstön kouluttamiseen.

1. PeVM 61/1978
2. PeVM 4/1976
3. PeVM 61/1978
4. Ehdotus suuronnettomuuksien tutkintaa koskevaksi lainsäädännöksi, oikeusministeriön lainvalmisteluosaston julkaisu 1/1981
5. HE 83/1984
6. Lakisuuronnettomuuksien tutkinnasta (373/1985)
7. Onnettomuustutkintaa koskevan lainsäädännön kehittäminen (OM048:00/2008)
8. Turvallisuustutkintalaki (525/2011)
9. Laki onnettomuuksien tutkinnasta (373/1985)