Egenkontroll och behandling av avvikelser som en del av tillsynen över säkerhetsledningen

Genomfört

Spårtrafik R

Olycka

4.5.2022

2022-S13

Suosituksen perustelu

Säkerställandet av att järnvägsfordonen är i ett sådant skick att de är säkra att använda grundar sig för närvarande på den egenkontroll som utförs av aktörerna som bedriver järnvägstrafik och ansvarar för fordonsunderhållet. Avsikten är att genom säkerhetsavvikelser identifiera risker som orsakas av fordonen och ingripa i dem.
Med stöd av utredningen kan man konstatera att egenkontrollen och övervakningen av dess genomförande inte i sin nuvarande form räcker för att garantera säkerheten inom järnvägstrafiken. Sambandet mellan Dm12-fordonens försämrade skick och eldsvådor har inte identifierats i egenkontrollen och man har inte i tillräcklig utsträckning ingripit i de eldsvådor som upprepade gånger har förekommit i fordonen. Risken som åtskilliga likartade avvikelser medför för passagerarsäkerheten har inte heller identifierats.

Rekommendation

Transport- och kommunikationsverket utvecklar sina verksamhetssätt och inriktningen av sin tillsyn för att säkerställa att aktörernas egenkontroll och behandlingen av avvikelser fungerar i praktiken.

Suosituksen tarkennus

Rekommendationen kan genomföras till exempel genom att göra dessa teman till en del av Transport- och kommunikationsverkets tillsynsprioriteringar.

Toimenpide-ehdotukset

Säkerställandet av att järnvägsfordonen är i ett sådant skick att de är säkra att använda grundar sig för närvarande på den egenkontroll som utförs av aktörerna som bedriver järnvägstrafik och ansvarar för fordonsunderhållet. Avsikten är att genom säkerhetsavvikelser identifiera risker som orsakas av fordonen och ingripa i dem.
Med stöd av utredningen kan man konstatera att egenkontrollen och övervakningen av dess genomförande inte i sin nuvarande form räcker för att garantera säkerheten inom järnvägstrafiken. Sambandet mellan Dm12-fordonens försämrade skick och eldsvådor har inte identifierats i egenkontrollen och man har inte i tillräcklig utsträckning ingripit i de eldsvådor som upprepade gånger har förekommit i fordonen. Risken som åtskilliga likartade avvikelser medför för passagerarsäkerheten har inte heller identifierats.