Riskbedömningen måste förbättras och underhållet och anvisningarna säkerställas i samband med specialtransporter inom spårtrafiken
Olycksutredningscentralen har färdigställt utredningen av urspårningen av ett tåg som transporterade metrotåget i Åggelby den 2 december 2021. När olyckan inträffade höll man på att bogsera ett metrotåg som genomgått en grundläggande reparation tillbaka till metrodepån. Transporten genomfördes som järnvägstransport. Tåget som satts ihop för bogseringen bestod av tre enheter: loket, metrotåget och en mätvagn som fungerade som bromsande enhet.
För bogseringen av metrotåget användes en bogseringsadapter och en tillfällig bromsledning som installerats i metrotågets chassi. I samband med olyckan uppstod samtidigt ett fel i både bogseringsadaptern och metrons ändkoppling, vilket ledde till att tåget gick itu och loket lossnade från den övriga kombinationen. Egenskaperna hos den tillfälliga bromsledningen och installationssättet hindrade mätvagnens bromsar från att fungera. Som en följd av detta kolliderade kombinationen bestående av metrotåget och mätvagnen med loket och metrotågets axel spårade ur. Händelsen orsakade inga person- eller miljöskador, men metrotåget fick omfattande skador som en följd av kollisionen och urspårningen.
En riskbedömning av transporten hade gjorts redan i planeringsskedet. Transporten genomfördes slutligen på ett sätt som avvek från den ursprungliga planen. Riskbedömningen uppdaterades dock inte längre i det skedet, och riskerna som de tekniska lösningarna orsakade identifierades inte.
Specialtransporter har inte tidigare behandlats som säkerhetskritiska och adaptrarna som används till exempel vid flyttningar har inte inkluderats i underhållsprogrammen eller varit föremål för särskilda anvisningar.
”Det borde fästas lika stor vikt vid specialtransporter på järnväg som vid normal trafik. Riskbedömningen och anvisningarna i anslutning till dessa specialtransporter bör betonas, eftersom man ofta i samband med transporterna förlitar sig på andra metoder och tekniska lösningar än vid traditionella transporter”, konstaterar ledande utredare inom spårtrafik Lasse Laatta. ”Rekommendationerna vi gett på basis av denna utredning gäller både det tekniska underhållet och anvisningarna, men också tillvägagångssätten och förfarandena”, tillägger han.
Olycksutredningscentralen ger på basis av utredningen tre säkerhetsrekommendationer som riktas till Transport- och kommunikationsverket och till aktörer som bedriver järnvägstrafik. I samband med auditeringar bör man särskilt ingripa i riskbedömningsförfarandena i säkerhetsledningssystemen. Dessutom bör aktörer som bedriver järnvägstrafik säkerställa underhållet av bogseringsadaptrar och andra hjälpmedel som används för koppling samt utarbeta anvisningar om användningen av dem.
Lasse Laatta
ledande utredare,
spårtrafikolyckor