Riskienarviointia parannettava ja siirroissa käytettävien laitteiden kunnossapito sekä ohjeistus varmistettava raideliikenteen erikoiskuljetuksissa

On­net­to­muus­tut­kin­ta­kes­kus on saa­nut val­miik­si tut­kin­nan Ou­lun­ky­läs­sä 2.12.2021 ta­pah­tu­nees­ta met­ron siir­to­ju­nan suis­tu­mi­ses­ta. On­net­to­muu­den ta­pah­tues­sa pe­rus­kor­jauk­ses­ta val­mis­tu­nut­ta met­roa ol­tiin hi­naa­mas­sa ta­kai­sin met­ro­va­ri­kol­le. Kul­je­tus ta­pah­tui rau­ta­tie­kul­je­tuk­se­na. Hi­naus­ta var­ten muo­dos­tet­tu juna koos­tui kol­mes­ta yk­si­kös­tä: ve­tu­ris­ta, met­ros­ta sekä jar­rut­ta­va­na yk­sik­kö­nä toi­mi­nees­ta mit­taus­vau­nus­ta.

Metron siirtoon käytettiin hinausadapteria sekä metrojunan alustaan asennettua tilapäistä jarrujohtoa. Onnettomuudessa ilmaantui samanaikaisesti vika sekä hinausadapteriin että metron päätykytkimeen, mikä aiheutti junan katkeamisen ja veturin irtoamisen muusta yhdistelmästä. Tilapäisen jarrujohdon ominaisuudet ja asennustapa estivät mittausvaunun jarrujen toiminnan, jonka seurauksena metron ja mittausvaunun yhdistelmä törmäsi veturiin ja metron akseli suistui kiskoilta. Tapahtumasta ei aiheutunut henkilö- tai ympäristövahinkoja, mutta metrojuna vaurioitui pahoin törmäyksen ja suistumisen seurauksena.

Kuljetukselle oli tehty riskienarviointi jo suunnitteluvaiheessa. Siirto toteutettiin lopulta alkuperäisestä suunnitelmasta poiketen. Riskienarviointia ei kuitenkaan päivitetty enää tässä vaiheessa, eikä teknisten ratkaisujen aiheuttamia riskejä tunnistettu.

Erikoiskuljetuksia ei ole aikaisemmin käsitelty turvallisuudelle kriittisinä, eikä esimerkiksi siirroissa käytettäviä adaptereita ole sisällytetty kunnossapito-ohjelmiin tai niille luotu erillisiä ohjeistuksia.

”Rautateillä tapahtuviin erikoiskuljetuksiin tulisi suhtautua yhtä suurella tärkeydellä, kuin normaaliin liikennöintiin. Riskienarviointia ja ohjeistusta näiden erikoiskuljetusten kohdalla tulee korostaa, sillä niissä usein turvaudutaan myös erilaisiin menetelmiin sekä teknisiin ratkaisuihin kuin perinteisemmissä kuljetuksissa”, toteaa raideliikenteen johtava tutkija Lasse Laatta. ”Tämän tutkinnan perusteella antamamme suositukset kohdistuvat sekä teknisen puolen kunnossapitoon ja ohjeistuksiin, mutta myös toimintatapoihin ja käytänteisiin”, hän lisää.

Onnettomuustutkintakeskus antaa tutkinnan perusteella kolme turvallisuussuositusta, jotka kohdennetaan Liikenne- ja viestintävirastolle ja rautatieliikenteen harjoittajille. Auditoinneissa tulisi erityisesti puuttua turvallisuusjohtamisjärjestelmien riskienarviointimenettelyihin. Lisäksi rautatieliikenteen harjoittajien pitäisi varmistaa hinausadaptereiden ja muiden kytkentään käytettävien apulaitteiden kunnossapito sekä luoda niiden käytölle ohjeistus.