Underhållsprogrammen för äldre hissar och fastighetsförvaltningen vid social- och hälsovårdens verksamhetsenheter måste förbättras

Olycks­ut­red­nings­cen­tra­len har slut­fört ut­red­ning­en av olyc­kan som in­träf­fa­de vid Kau­ni­a­la sjuk­hus den 11 maj 2021, där en pa­ti­ent i rull­stol av­led. His­sens broms hade fast­nat i öp­pet läge, vil­ket led­de till att his­sen bör­ja­de röra på sig på nytt, trots att den re­dan hade stan­nat vid vå­ning­en. Un­der ut­red­ning­en upp­täck­tes bris­ter i un­der­hål­let av gam­la his­sar.

Olycksutredningscentralen utfärdade i maj 2021 ett meddelande om olycksrisk till Säkerhets- och kemikalieverket (Tukes) som ansvarar för hissäkerheten samt till inrikesministeriet och räddningsverken beträffande den allvarliga risken förknippad med bromsarna i äldre hissar.

Hissen i Kauniala var tillverkad i slutet av 1970-talet och hade moderniserats under 2000-talet. Hissen, och i synnerhet bromsen med gammal teknik, hade dock underhållits betydligt mer sällan än vad som fastställdes i det ursprungliga underhållsprogrammet.

”Hissäkerhetsmyndighetens och kontrollorganets förfaranden säkerställer inte i tillräcklig utsträckning att underhållsprogrammet är tillräckligt omfattande. Lagen hindrar inte att man ingriper i situationen, men kontrollorganet anser att det måste finnas konkreta bevis på bristfälligt underhåll som konstateras vid inspektionstidpunkten. Med stöd av utredningen rekommenderar vi att det säkerställs att underhållsprogrammet för hissar inte inskränks för mycket och att nödvändiga grundläggande reparationer inte fördröjs. Underhållsprogrammen måste kunna granskas och det måste vara möjligt att ingripa i missförhållanden i programmen”, konstaterar förvaltningschef Hannamari Helke från Olycksutredningscentralen.

Under utredningen upptäcktes också brister i fastighetsförvaltningen.

”Det fanns brister i fastighetsförvaltningen vid Kauniala sjukhus, eftersom det tekniska kunnandet var begränsat och många faktorer hade lämnats öppna för senare överenskommelse i hyresavtalet. Fastighetsförvaltningen behandlas inte i myndighetstillsynen över hälsovården, trots att upprätthållandet av krävande sjukhusfastigheter förutsätter god fastighetsledning och tekniskt kunnande. Vi ingriper även i detta genom den säkerhetsrekommendation som nu utfärdats”, säger utredningsledare Kai Valonen.

Som ett resultat av utredningen ges tre nya säkerhetsrekommendationer. De två rekommendationer som redan nämnts ingriper i missförhållanden i underhållsprogrammen för hissar samt i fastighetsförvaltningen vid både privata och offentliga verksamhetsenheter inom social- och hälsovården. Den tredje säkerhetsrekommendationen anknyter till att det faktum att bromsen hade fastnat i öppet läge kom som en överraskning för räddningspersonalen i samband med räddningsverksamheten efter olyckan, vilket orsakade ytterligare olycksrisk. Utbildningsmaterialet för räddningssektorn måste innehålla anvisningar om identifiering av bromsfel och mekaniskt förhindrande av hissars rörelse.

Dessutom upprepas som ett resultat av utredningen en tidigare utfärdad säkerhetsrekommendation som gäller tillhandahållande av psykosocialt stöd efter en olycka.

Mer information:

Utredningsledare Kai Valonen, tfn 02951 50707

Ledarens ersättare, förvaltningschef Hannamari Helke, tfn 02951 50713