Iäkkäiden hissien huolto-ohjelmia ja sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköiden kiinteistöhallintaa parannettava

On­net­to­muus­tut­kin­ta­kes­kus on saa­nut val­miik­si tut­kin­nan Kau­nia­lan sai­raa­las­sa 11.5.2021 ta­pah­tu­nees­ta on­net­to­muu­des­ta, jos­sa pyö­rä­tuo­lis­sa ol­lut po­ti­las kuo­li. His­sin jar­ru oli ju­miu­tu­nut auki-asen­toon, jon­ka seu­rauk­se­na his­si läh­ti uu­del­leen liik­keel­le, vaik­ka oli jo saa­pu­nut ker­rok­seen. Tut­kin­nas­sa ha­vait­tiin puut­tei­ta van­ho­jen his­sien yl­lä­pi­dos­sa.

Onnettomuustutkintakeskus antoi toukokuussa 2021 onnettomuusuhkailmoituksen hissiturvallisuudesta vastaavalle Turvallisuus- ja kemikaalivirastolle (Tukes), sisäministeriölle sekä pelastuslaitoksille iäkkäiden hissien jarruja koskevasta vakavasta vaarasta.

Kaunialan hissi oli valmistunut 1970-luvun lopulla ja sitä oli modernisoitu 2000-luvulla. Hissiä, ja erityisesti vanhaa tekniikkaa olevaa jarrua, oli kuitenkin huollettu selvästi alkuperäistä huolto-ohjelmaa harvemmin.

”Hissiturvallisuusviranomaisen ja tarkastuslaitoksen käytännöt eivät kunnolla varmista, että huolto-ohjelma on riittävän kattava. Laki ei estä asiaan puuttumista, mutta tarkastuslaitos katsoo, että puutteellisesta huollosta on oltava konkreettista tarkastushetkellä todettua näyttöä. Tutkinnan perusteella suositamme sen varmistamista, ettei hissien huolto-ohjelmia supistettaisi liikaa ja tarvittavia peruskorjauksia viivytettäisi. Huolto ohjelmat täytyy pystyä tarkastamaan ja niiden epäkohtiin täytyy voida puuttua”, toteaa hallintopäällikkö Hannamari Helke Onnettomuustutkintakeskuksesta.

Tutkinnassa havaittiin myös puutteita kiinteistöhallinnassa.

”Kaunialan sairaalan kiinteistöhallinnassa oli puutteita, sillä tekninen osaaminen oli vähäistä ja vuokrasopimuksessa monet asiat oli jätetty myöhemmän sopimisen varaan. Kiinteistönpitoa ei käsitellä terveydenhuollon viranomaisvalvonnassa, vaikka vaativien sairaalakiinteistöjen ylläpito edellyttää hyvää kiinteistöjohtamista ja teknistä osaamista. Tähänkin asiaan puutumme nyt annetulla turvallisuussuosituksella”, sanoo tutkinnanjohtaja Kai Valonen.

Tutkinnan seurauksena annetaan kolme uutta turvallisuussuositusta. Jo mainitulla kahdella suosituksella puututaan hissien huolto-ohjelmien epäkohtiin sekä yksityisten ja julkisten sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköiden kiinteistöhallintaan. Kolmas turvallisuussuositus liittyy siihen, että onnettomuuden jälkeisessä pelastustoiminnassa jarrun juuttuminen auki-asentoon tuli pelastajille yllätyksenä ja aiheutti lisäonnettomuuden vaaran. Pelastusalan koulutusaineistoissa on oltava ohjeet jarruvian tunnistamiseen ja hissin liikkumisen mekaaniseen estämiseen.

Lisäksi tutkinnan seurauksena toistetaan yksi aikaisemmin annettu turvallisuussuositus, joka koskee onnettomuuden jälkeisen psykososiaalisen tuen antamista.

Lisätiedot:

Tutkinnanjohtaja Kai Valonen, puh. 02951 50707

Johtajan varahenkilö, hallintopäällikkö Hannamari Helke, puh. 02951 50713