Den patientspecifika riskbedömningens betydelse framhävs inom den psykiatriska vården

Olycks­ut­red­nings­cen­tra­len in­rät­ta­de för cir­ka ett år se­dan en ut­red­nings­gren för so­ci­al- och häl­so­vårdso­lyc­kor. Ut­red­nings­gre­nen ska an­sva­ra för ut­red­ning­en av so­ci­al- och häl­so­vårdso­lyc­kor samt sys­te­ma­tisk be­hand­ling av in­for­ma­tio­nen som fås från des­sa ut­red­ning­ar i syf­te att för­bätt­ra den all­män­na sä­ker­he­ten.

Olycksutredningscentralen har slutfört utredningen av tre självmord som begicks av patienter i psykiatrisk vård vid Moisio psykiatriska sjukhus i S:t Michel hösten 2021. Moisio sjukhus tillhör samkommunen för social- och hälsovårdstjänster i Södra Savolax. Självmorden genomfördes genom drunkning. De kvinnliga patienterna som begick självmorden hade olika bakgrund och vårdhistoria.

Trots att patienterna var intagna för psykiatrisk avdelningsvård, medförde vården ingen avgörande förbättring av patienternas hälsotillstånd.

Med stöd av utredningen kan man konstatera att förfarandena inom primärvården inte nödvändigtvis svarar på servicebehovet för en patient med många problem i tillräckligt god tid. Det bästa slutresultatet uppnås genom att kombinera social- och hälsovårdstjänster.

Självmorden kom som en överraskning för vårdpersonalen. I samtliga fall befann sig patienten alldeles innan händelsen utom räckhåll för sjukhuspersonalens omedelbara övervakning, vilket hade normala orsaker. På avdelningen fästes det uppmärksamhet vid respektive patients frånvaro inom rimlig tid, och därefter började man leta efter patienten.

”På basis av utredningen rekommenderar vi bland annat att en riskuppgift som gäller självmord ska göras till en del av patientens riskuppgifter. I nuläget, då detta inte sker, kan information som är kritisk med tanke på patientens vård försvinna bland klient- och patientuppgifterna. Dessutom förlitar sig man sig långt på patientintervjun och annan utvärdering när man bedömer en patient – de stukturerade metoderna för förebyggande av självmord som beskrivs i God medicinsk praxis-rekommendationen kunde betonas i högre grad”, konstaterar utredningsledare Hanna Tiirinki.

”Det är brist på psykiatriker inom den offentliga hälsovården. Det låga antalet utbildningsplatser har för sin del bidragit till detta. Specialistläkarna inom psykiatri har dock en central roll i verkställandet av kvaliteten och säkerheten inom avdelningsvården. Även specialkunskapen hos andra som deltar i vården är viktig. Det är inte möjligt att eliminera alla riskfaktorer och därför har den patientspecifika riskbedömningen ännu större betydelse”, tillägger Tiirinki.

I utredningen som nu slutförts framkom det också att ingen myndighet har ålagts uppgiften att systematiskt utreda självmord inom avdelningsvården ur ett perspektiv som fokuserar på att dra lärdom av fallen och förebygga självmord. Således går det inte att lära sig av sådant som redan inträffat eller förebygga framtida fall. Olycksutredningscentralen ingriper också i denna brist genom sin rekommendation.

Mer information:

Utredningsledare Hanna Tiirinki, tfn 02951 50747

För ESSOTE, mielenterveys- ja päihdepalvelujen palvelualuejohtaja Minna Mutanen, tfn 044 794 4300