Flygplansbesättningens interna kommunikation samt kommunikationen mellan flygplatsaktörerna och de övriga aktörerna i branschen bör förbättras

Olycks­ut­red­nings­cen­tra­len har fär­dig­ställt en ut­red­ning av en olyc­ka som in­träf­fa­de den 13 ja­nu­a­ri 2020, där en med­lem i ka­bin­per­so­na­len föll ner på plat­tan från en trapp­bil som par­ke­rats bred­vid Fin­nairs flyg­plan av ty­pen A320.

Orsakerna till olyckan har till många delar att göra med bristfällig intern kommunikation samt bristfällig kommunikation mellan såväl kollegor som flygplats- och branschaktörer.

I Finnairs handböcker och anvisningar ges instruktioner till personalen om vem som ska visa ett så kallat OK-tecken till trappbilens förare som en indikation på att passagerarna har lämnat planet och trappbilen kan köra iväg. I samband med olyckan som inträffade den 13 januari 2020 hade medlemmarna i personalen dock ingen klar uppfattning om vem som skulle visa OK-tecken – och inte heller samma situationsmedvetenhet när det gäller om OK-tecken visats eller inte. Detta ledde till att den medlem i personalen som slutligen skadades trodde att det var hennes ansvar att visa OK-tecken. Därför gick hon ut på trappbilen för att visa OK-tecken och föll ner när trappbilen körde iväg, konstaterar utredningsledare Janne Kotiranta.

Under utredningen framkom det också att förfarandena för att alarmera hjälp bör förenhetligas. Trots detta var hjälpen dock snabbt på plats i samband med den utredda olyckan.

Luftfartsaktörerna ska enligt lagen utarbeta en avvikelserapport om händelser, tillbud och olyckor och skicka rapporten även till Transport- och kommunikationsverket. Luftfartsaktörernas säkerhetshanteringsorganisationer gör en riskbedömning av händelserna och vidtar vid behov åtgärder för att förbättra säkerheten. Händelseförordningen förpliktar också alla organisationer och aktörer som varit delaktiga i en händelse att författa en händelserapport, men förordningen kräver inte att organisationerna delar händelserapporter sinsemellan. Även om 50 händelser med anknytning till ämnet har inträffat i Finland under de senaste fem åren, har de säkerhetshot som nämns i händelserapporterna inte lett till några övervaknings- eller andra åtgärder från Transport- och kommunikationsverkets sida. Finnair hade inte heller inlett några betydande åtgärder i fråga om händelser med anknytning till ämnet som gäller Finnair.

I det här fallet hjälper det inte att händelserna har rapporterats, om de faktorer som nämns i rapporterna arkiveras på botten av någon låda. Avsikten är att rapporterna ska behandlas på ett samordnat sätt så att man kan ta lärdom av problemen och situationerna, tillägger Olycksutredningscentralens direktör, professor Veli-Pekka Nurmi.

Som en följd av denna olycka ger Olycksutredningscentralen sex säkerhetsrekommendationer, vilka har anknytning till förbättring av kabinpersonalens situationsmedvetenhet genom tydligare och mer strömlinjeformad intern kommunikation, förfarandena för alarmering av hjälp i en olyckssituation samt kommunikationen om händelser mellan olika aktörer.

Mer information:

Utredningsledare Janne Kotiranta,tfn 02951 50703

Direktör, professor Veli-Pekka Nurmi,tfn 02951 50701, Twitter: @VPNurmi

Foto: Swissport Finland Oy