Social- och hälsovårdsaktörer: Var uppmärksamma på säkerhetsincidenter – säkerheten för hela branschen utvecklas

Olycks­ut­red­nings­cen­tra­len har slut­fört ut­red­ning­en av en äld­re kli­ents död på grund av för­gift­ning på ett vård­hem i Söd­ra Sa­vo­lax. Ti­digt en mor­gon i no­vem­ber 2022 ex­po­ne­ra­des kli­en­ten för hus­hålls­ke­mi­ka­li­er och av­led två da­gar se­na­re på sjuk­hus trots snabb vård.

På vårdhemmet kände man inte till säkerhetsriskerna som orsakas av hushållskemikalier och underlåtenheten att låsa in dem. I stället för att använda ett servicebolags tjänster hade personalen för vana att använda kemikalier för att lösa upp upprepade igensättningar av ett avlopp.

Hushållskemikalierna förvarades i olåsta lådor i köket och de boende hade enkel åtkomst till dessa. Instruktionerna till personalen omfattade inte instruktioner om användning och förvaring av kemikalier.

’’I riskbedömningen identifierar man inte alltid enkla klientsäkerhetsrisker i vårdhemmets boendemiljö. Instruktionerna för egenkontroll för serviceproducenter inom social- och hälsovården bör utvecklas till dessa delar. Insatser för att göra vardagen smidigare leder för närvarande tidvis till självständiga lösningar som inte tar säkerhet i beaktande i tillräcklig utsträckning”, konstaterar utredningsledare Hanna Tiirinki.

I utredningen belystes även otillräckligheten i systemen för insamling och delning av information.

”Inom social- och hälsovårdsservice bör mer uppmärksamhet fästas vid säkerhetsrisker i vardagliga boendemiljöer också ur andra aspekter än i förhållande till rörelse. Information om risker förknippade med hushållskemikalier delas inte systematiskt och bästa praxis delas inte aktörerna emellan”, betonar Tiirinki.

”Olycksutredningscentralens rekommendationer omfattar bättre identifiering av riskerna i boendemiljön och lärande gällande risksituationer inom branschen i större utsträckning”, tillägger Tiirinki.