B1/​2010L Fly­go­lyc­ka i Borgå den 23.4.2010

23.05.2011

I Borgå, Emsalö inträffade 23.4.2010 klockan 11.32 finsk tid en flygolycka, där ett flygplan av typen Piper PA-28R-200 Arrow II ägd av Espoon Moottorilentäjät ry gjorde en nödlandning i skogen. Den pilot som skulle kontrolleras avled. Instruktören och en passagerare ombord skadades allvarligt.

Flygplanet var på en kontrollflygning för instrumentbehörighet från Helsingfors-Malm flygplats kl 10:37. Den passagerare som medföljde i flygplanet skulle ha gjort en liknande kontrollflygning efter den aktuella olycksflygningen. Piloten gjorde först en i programmet ingående instrumentinflygning till Helsingfors-Vanda flygplats och flög därefter i närheten av Borgå VOR-fyr. Innan den planerade returflygningen till Helsingfors-Malm flygplats ingick i programmet en simulerad VOR/DME-inflygning. Under denna inflygning stannade motorn. Vid nödlandningen hamnade flygplanet i skogen och förstördes.

Innan flygningen studerade piloten och instruktören det rådande vädret (METAR) och flygplatsprognosen (TAF), men inte kartan över signifikant väder (SWC) och inte heller allmänflygets väderprognos (GAFOR). Måttlig isbildning i moln prognostiserades för den planerade flygrutten. Vädret i olycksområdet var varierade. Innan störtningen till marken hade flygplanet under de senaste fyra minuterna flugit under väderförhållanden där temperaturen var mellan noll och några minusgrader. Dessutom förekom det under flygningen kraftigt snöfall samt snöblandat regn och hagel, vilket gjorde att den horisontella sikten var dålig.

Det hade bildats is i motorns bränsleregulator, vilket ledde till att i bränsle-luftblandningen blev för mager, vilket leder till att motorn stannade när motoreffekten ökades från en låg effektinställning. Motorstoppet uppkom under den simulerade VOR/DME-inflygningen i glidbanan på ungefär 400 meters höjd. Motorn kunde inte startas om.

Vulkanisk aska från Islands vulkanutbrott kunde inte hittas i flygplanets komponenter eller motorns luftfilter. Vid den tekniska undersökningen av flygplanet kunde man inte hitta något tekniskt fel som skulle ha kunnat inverka på olycksförloppet.

Orsaken till olyckan var att flygplanets motor stannade på grund av isbildning i bränsleregulatorn bilket ledde till nödlandningen. Bränsleregulatorn frös, eftersom flygningen efter den sista inflygningsövningen fortsatte in i en regnskur, där det rådde gynnsamma förhållanden för isbildning.

Bidragande faktorer var instruktörens bristande förståelse om hur rådande väderleksförhållanden påverkade motorns funktion samt behovet av att slutföra den nästan färdiga kontrollflygningen enligt programmet. Dessutom saknas det i flyghandboken till PA-28R-200 instruktioner om att använda reservsystemet för motorns insugsluft för att förebygga isbildning i insprutningens regulator när isbildningsföhållanden råder.

Haveriutredningen lämnade en säkerhetsrekommendation till USA:s luftfartsmyndighet (FAA), med förslag om att uppdatera flyghandboken till PA-28R-200 med en varning för möjligheten till isbildning i insprutningsregulatorn och en instruktion om förebyggande av isbildning, på samma sätt som redan finns i senare versioner av flyghandböcker till samma flygmaskinstyp.

Annat innehåll som hänför sig till utredningsrapporten