B3/​2008L Fly­go­lyc­ka vid Tai­pal­s­aa­ri 15.8.2008

03.12.2009

Fredagen 15.8.2008 ungefär kl 13.14 (alla tider är finsk tid) inträffade en flygolycka, där ett flygplan av typ Piper PA-28R-200 Arrow II med beteckningen OH-PDY, ägd av Malmi Air Oy, som användes på Helsingfors-Malms flygplats av Patria Pilot Training störtade i Saimen, i närheten av den södra udden av ön Peräluoto. Olycksplatsen ligger ungefär 20 km norr om Villmanstrand flygplats.

Centralen för undersökning av olyckor tillsatte genom sitt beslut B3/2008L en haveriutredning, till vars ordförande utsågs utredare Esko Lähteenmäki från Centralen för undersökning av olyckor och som medlemmar specialutredare Tii-Maria Siitonen samt utredarna Ismo Aaltonen och Hans Tefke.

För att undersöka flygplanets skador kallades som expert överläraren inom flygteknik vid Tammerfors yrkeshögskola Heikki Aalto och flygteknikchefen ingenjörsmajor Riku Lahtinen från Karelens flygflottilj. För att undersöka organisationernas verksamhet kallades DI Markku Roschier och för att klarlägga besättningens åtgärder kallades psykologie magister Jaakko Kulomäki från Försvarshögskolan. Räddningsverksamheten undersöktes och analyserades av magistern i statskunskap Kari Ylönen. Markku Roschier befriades på egen begäran från sin uppgift som expert i haveriutredningen 09.09.2009.

Flygplanet hade använts för en övning i instrumentflygning enligt utbildningsprogrammet från Helsingfors-Malms flygplats till Kuopio. Flygningen från Kuopio till Villmanstrand var en intern kontrollflygning inom flygskolan. När flygplanet närmare sig Villmanstrands inflygningsområde begärde piloten tillstånd att lämna marschhöjden för långdistansflygning 8000 fot (ungefär 2400 m) och utföra de övningar som ingick i kontrollflygningsprogrammet. Syftet med övningen var urgång ur onormala flyglägen. Flygledningen angav den undre gränsen till 3 000 fot (900 m).

Ungefär klockan 13.13 hade några personer hört onormalt motorljud från ett flygplan, som slutade med ett kraftigt ljud vid störtningen i vattnet. Flygplanet förstördes totalt vid kontakten med vattnet. Alla personer i flygplanet, flygläraren och två flygelever, dödades omedelbart.

Den person som hade sett störtningen i vattnet rapporterade olyckan ungefär klockan 13.17 till Sydöstra Finlands nödcentral. Flygplansvraket och personerna som varit i flygplanet kunde hittas snabbt. Några ögonvittnen såg lossbrutna delar som svävade ut från ett moln och ramlade ner i sjön efter att flygplanet störtat. I samband med att flygplanet bärgades framgick att ungefär hälften av båda vingarna saknades och även pendelrodrets (i fortsättningen kallat höjdrodret) högra del.

Provbitar ur de vingstumpar som fanns kvar i flygplansstommen och från höjdrodret, samt skaftet till motvikten som slitits loss från höjdroderbalken undersöktes vid Statens tekniska forskningscentral (VTT). Man begärde undersökning av brottsmekanismerna och särskilt materialutmattning samt riktningen på de krafter som orsakat brottet. I de undersökta proverna kunde man inte hitta metallutmattning eller materialfel.

I den vänstra vingbalken kunde man konstatera tydliga tecken på att vingen böjts upp åt. I den högra vingbalken fanns inga tydliga tecken som kunde ange vilken riktning brottbelastningen haft. Haveriutredningen anser det vara sannolikt, att höjdrodret har brutits av när vingen träffat det.

Som grund för undersökning av de mänskliga faktorerna har man använt James Reasons modell som beskriver uppkomst av olyckor. Med modellen som grund har man konstruerat en teoretisk modell som visar hur en olycka kan uppkomma vid urgång ur onormala flyglägen. I modellen ingår enskilda personers handlande samt faktorer på läges- och organisationsnivån, som kan skapa förutsättningar för en olycka.

Flygplanet saknade utrustning för registrering av flygdata (FDR). I det fast installerade GPS-navigeringssystemet fanns ingen funktion för att spara den flugna rutten. Flygningen och flygningens slutfas sparades i radaranläggningar. Radarinformationen analyserades med hjälp av radarexperter och man kunde konstruera en hastighets- och höjdmodell av flygningens 120 sista sekunder. Den sista säkra radarobservationen från flygplanet gjordes ungefär 10 sekunder innan nedslaget i vattnet. Med analysen som grund undersökte man vingbrotten matematiskt med hjälp av flygvägens höjd- och hastighetsuppgifter. Enligt beräkningarna skulle flyghastigheten vid vingbrottet vara minst 155 knop och belastningen ungefär 7 g.

Orsaken till olyckan var en felbedömning av flygläraren när denne gav eleven uppgiften att göra urgång ur ett onormalt flygläge. Flygläraren försatte flygplanet i ett flygläge där en urtagning inte tillät fel. Det innebar att flygläraren eventuellt överskattade sin förmåga att reagera på elevens fel och elevens förmåga att utföra urtagningen. På grund av felmanövrar blev flyghastigheten stor och vid urtagningen användes avvikande metoder vilket accelererade flygplanet till så stor hastighet att flygplanets vingar bröts.

En faktor som avgörande bidrog till olyckan var att läraren endast en gång tidigare hade utfört övningarna för urgång ur onormala lägen med denna flygplanstyp tidigare, och eleven hade aldrig tidigare övat urtagning med denna flygplanstyp innan olycksflygningen.

Det fanns flera bidragande orsaker, varav de viktigaste var:

Brister i samordningsutbildningen, vilket gav flyglärarna möjlighet att handla på olika sätt och att genomföra möjligen riskfyllda flygmoment.

• Anvisning med VTL4-flygning var inte detaljerad i anslutning till urtagning ur onormala flyglägen.
• Det är möjligt att flygläraren inte ville ingripa i elevens manöver i ett alltför tidigt stadium, eftersom det var fråga om en kontrollflygning.
• Flygläraren betraktade inte den tidigare händelsen vid VTL4-flygning som en risksituation och ändrade inte på sitt handlingssätt.
• Elevens erfarenhet av urgång ur onormala lägen grundades på erfarenhet från ett flygplan som var avsett för avancerad flygning. Lärarens erfarenhet som instrumentflyglärare och kontrollant på denna flygplantyp var begränsad.
• Ett stort antal elever och resursbrister har orsakat problem att hålla tidtabellerna flygutbildningsorganisationen.

Haveriutredningen utfärdade fem säkerhetsrekommendationer, varav två riktades till EASA, en till Luftfartstyrelsen och två till flygskolorna.

Haveriutredningen rekommenderade att EASA vid upprättande av bestämmelser för flygutbildningen ska uppmärksamma att kvalitetsrevisionen av flygskoleorganisationen ska omfatta enhetlighetsutbildning för flyglärare och en kvalitetsbedömning av flygskolornas enhetlighet i utbildningen. För det andra rekommenderades, att EASA ska utfärda ett förslag till standard som anger att alla GPS-utrustningar som är avsedda för luftfart ska ha en funktion som registrerar parametrar för den flugna rutten. Utrustningens minne ska vara av en typ som inte kräver batteri för att minnet ska bevaras (flash-kort).

Haveriutredningen rekommenderar att Luftfartstyrelsen ser till att SPIC-utbildningssystemet ska innehålla tillräckligt antal traditionella skolflygningar för att öka elevernas kunnighet inom instrumentflygning.

Haveriutredningens rekommenderar att Patria Pilot Training Oy upprättar en detaljerad utbildningsinstruktion för kontrollflygningar och att flygskolorna i allmänhet ska utfärda entydiga utbildningsinstruktioner och regelbundet ordna utbildningstillfällen där alla lärare som ingår i skolans lärarförteckning ska delta. De ämnen som tas upp och deltagarna ska dokumenteras i utbildningsbokföringen.

Annat innehåll som hänför sig till utredningsrapporten