C11/​2010L All­var­li­ga risk­si­tu­a­tio­ner vid flyg­ning­ar 2010-12-11 och 2010-12-22 be­ro­en­de på funk­tions­stör­ning­ar i av­tapp­nings­luft­sy­ste­men i A330-tra­fik­flyg­pla­nens mo­to­rer

31.07.2012

I Rysslands luftrum inträffade i december 2010 två allvarliga risksituationer i flygplan av typ A330-302 tillverkade av Airbus S.A.S som opererades av Finnair Oyj, orsakade av likartade funktionsstörningar i motorernas avtappningsluftsystem.

Den första allvarliga risksituationen inträffade 2010-12-11 ungefär 300 kilometer nordost om staden Arkhangelsk. Flygplanets registreringsbeteckning är OH-LTO och den var på en reguljärflygning från Osaka i Japan till Helsingfors-Vanda flygplats. Det fanns inga passagerare i flygplanet, endast tre besättningsmedlemmar.

En annan allvarlig risksituation inträffade 2010-12-22 söder om Moskva. Flygplanets registreringsbeteckning var OH-LTS och den var på en charterflygning från Krabi i Thailand till Helsingfors-Vanda flygplats. Det fanns 286 passagerare i flygplanet och 15 besättningsmedlemmar.

Lufttrycket inne i flygplanen sjönk beroende på störningar i båda motorernas avtappningsluftsystem. Besättningen använde cockpitens nödsystem för syrgas beroende på det fallande trycket i passagerarkabinen. I OH-LTO utlöstes även passagerarkabinens reservsyrgasmasker automatiskt.

Besättningen i OH-LTO påbörjade nödlandning från marschhöjd ungefär fem minuter efter tryckfallet inne i flygplanet och ungefär två minuter efter att Mastervarning för fallande tryck i passagerarkabinen (Excessive Cabin Altitude) getts. Beroende på att bränsleförbrukningen var större än förväntat flög OH-LTO till alternativflygplatsen Kuopio flygplats.

Besättningen i OH-LTS påbörjade en snabb nedstigning från marschflyghöjden ungefär två minuter efter att trycket inuti flygplanet hade sjunkit. Mastervarningen för sjunkande lufttryck i passagerarkabinen (Excessive Cabin Altitude) inträffade under planén, varefter kabinpersonalen fortsatte landningsproceduren som nödlandning. OH-LTS fortsatte till sin ursprungliga destination, Helsingfors-Vanda flygplats. Ingen av de allvarliga risksituationerna orsakade personskador eller materiella skador.

Vid utredningen undersökte man tillsammans med flygplanets tillverkare, tryckgivarnas tillverkare och operatören orsaken till dubbelstörningarna i motorernas avtappningsluftsystem och det tryckfall i flygplanets kabin som detta orsakade. Rapport om dubbelstörning i motorernas avtappningsluftsystem som orsakats av övertryck i avtappningsluftsystemet under planflygning eller plané i flygplanstypen A330 lämnades till Airbus första gången år 2008. Under vintersäsongen 2009/2010 ökade antalet rapporter om motsvarande fall. I samarbete med Meteorologiska institutet undersökte man även den kalla luftens inverkan på störningar i motorernas avtappningsluftsystem. Dessutom undersökte man besättningens verksamhet under risksituationerna samt tillräckligheten av den utrustning som registrerar ljuden i cockpiten i samband med olycks- och risksituationer.

Orsaken till de allvarliga risksituationerna var fel i tryckgivarna till båda motorernas avtappningsluftsystem. Felet orsakades av att ansamlat vatten frös i de mycket små tryckmätningsutrymmena. Felet medförde att tryckgivarna gav felaktiga tryckuppgifter till övervakningskalkylatorn för avtappningsluften. Beroende på de felaktiga tryckuppgifterna stängde räknarna av avtappningsluftsystemen i båda motorerna, vilket orsakade tryckfall i kabinen, det vill säga en ökning av tryckhöjden. Den långvariga kraftiga kylan under flygrutten bidrog också till att vattnet kunde frysa i tryckmätningsutrymmena. Dessutom är det möjligt att den relativt snabba ökningen av yttertemperaturen under flygrutten påverkade felen i motorernas avtappningsluftsystem.

Haveriutredningen utfärdar fyra säkerhetsrekommendationer. För det första rekommenderas, att den europeiska byrån för luftfartssäkerhet (EASA) ålägger Airbus S.A.S att byta ut tryckgivarna i A330-flygplanens avtappningsluftsystem i båda motorerna mot tryckgivare som fungerar under de förhållanden som A330-flygplanen är godkända för. För det andra rekommenderas, att EASA ålägger Airbus att S.A.S införa en instruktion för åtgärder vid dubbelstörningar i motorernas avtappningsluftsystem i flygplanets centrala elektroniska övervakningssystem. För det tredje rekommenderas att EASA och den internationella civila luftfartsorganisationen (ICAO) utökar lagringstiden för utrustningen som spelar in cockpitljudet så att den räcker under hela flygrutten. För det fjärde rekommenderas att Airbus S.A.S ännu bättre än tidigare informerar om de publicerade operativa meddelandena via de informationskanaler som är avsedda för operatörernas operativa avdelningar.

Annat innehåll som hänför sig till utredningsrapporten