C4/​2010L Risk för kol­li­sion mel­lan två flyg­plan i Björ­ne­borg TMA 10.06.2010

05.04.2011

Sydost om Björneborgs flygplats inträffade torsdag 10.06.2010 kl 13:09 allvarligt tillbud när två flygplan av typ Beechcraft Bonanza BE36 riskerade att kollidera med varandra. Flygplanet OH-BBN var på en provflygning inom ramen för en kurs i instrumentflygning IR(A) utförd enligt en skolhandbok från Suomen ilmailuopisto Ab. OH-BBM genomförde en utbildningsflygning inom samma kursverksamhet. Flygledningen hade klarerat OH-BBN för att utföra en instrumentinflygning till bana 30 från utgångshöjden 1700 fot (518 m) AMSL. Flygplanet OH-BBM var på väg från Åbo-hållet och fick klartecken att behålla flygnivå 70 eller över fram till en given punkt varefter det fick tillstånd att sjunka till höjden 2700 fot (823 m). Denna klarering från flygledningen repeterade piloten felaktigt till flygledningen och kvitterade 1700 fot varefter flygplanet också sjönk till denna felaktiga höjd. Flygplanen flög över inflygningskrysset på bana 30 samtidigt på nästan samma höjd. Enligt radarinspelningarna var avståndet mellan flygplanen som minst ungefär 0,1 mile (180 m) i horisontalplanet och 100 fot (30 m) i höjdled. Ingen av flygplanens besättningar såg det andra flygplanet. Tillbudet orsakade inga skador. De ansvariga piloterna i båda flygplanen och flygledaren gjorde de nödvändiga anmälningarna om händelsen.

Det allvarliga tillbudet uppkom när skolflygplanets förare flög fel, enligt den klareringshöjd som denne kvitterat. Det uppkomna felet observerades inte av flygläraren och inte heller av flygledaren som omedvetet kvitterade uppgiften som korrekt. Till händelsen bidrog också att flygledaren arbetade ensam i en mycket livlig trafiksituation, vilket kan ha stört flygledarens förmåga att noggrant lyssna på repetitionen. Dessutom stördes flygledarens uppmärksamhet i någon mån av de gäster som vid händelsetillfället fanns i lokalflygledningen.

Repetition av klareringar är en väsentlig del av luftfartens säkerhetskultur. Haveriutredningen rekommenderar Finavia Abp och Suomen Ilmailuopisto Ab att vid utbildning av flygledare och piloter fästa särskild uppmärksamhet vid korrekt repetition av klareringar och avlyssning av kvitteringar.

På instrumentinflygningskartorna vid Björneborgs flygplats anges att inflygningsprocedurernas kryss endast ska rapporteras på begäran från flygledaren. Flygplatsens inflygningsflygledning är dock baserad på procedurflygledning, som för sin del alltid kräver plats- och höjduppgifter i rätt tid. Det är viktigt att försöka minska den periodvisa belastningen vid nuvarande trafikvolym. Haveriutredningen rekommenderar Finavia Abp att vid livligt trafikerade flygplatser som Björneborg att aningen ändra inflygningskartorna så att de motsvarar flygledningsmetoden eller att börja använda tornradar.

De datorskärmar som installerats vid Björneborgs flygledning förhindrar märkbart sikten till trafikområdet. Haveriutredningen rekommenderar Finavia Abp att renovera arbetslokalerna vid Björneborgs flygledning så att flygledaren har en bättre möjlighet att överblicka trafikområdet.

VHF-pejlen vid Björneborgs flygplats har varit ur funktion sedan våren 2008. Haveriutredningen rekommenderar att Finavia Abp så snart som möjligt ser till att utrustningen åter kan användas. Även om det inte är fråga om en del av ATS-utrustning som är obligatorisk, så är en VHF-pejl en utrustning som ökar säkerheten och underlättar flygledarens arbete.

Annat innehåll som hänför sig till utredningsrapporten