C5/​2008L Kol­li­sions­risk i Uleå­borgs in­flyg­nings­om­rå­de 9.9.2008

27.02.2009

I närheten av Kiiminki i Uleåborgs inflygningsområde (TMA) inträffade tisdagen 9.9.2008 klockan 14.54 finsk tid en risksituation mellan Flygvapnets transportplan typ Fokker F.27 och en Hornetgrupp (grupp med fyra flygplan) som deltog i krigsövningen Ruska 2008. Ledarflygplanet i Hornetgruppen som närmade sig Uleåborgs flygstation från en krigsövningsflygning steg genom flygvägen för Fokker-transportmaskinen som flög inom TMA utan att observera transportplanet. Transportplanet hade två personers besättning. Centralen för undersökning av olyckor tillsatte 16.9.2008 genom sitt beslut C5/2008L en haveriutredning för att undersöka risksituationen och som ordförande utsågs utredare Ari Huhtala och som medlemmar utredarna Timo Heikkilä, och Timo Kostiainen och kapten Kimmo Koivuniemi (utredare utsedd av Militärflygmyndigheten).

Hornet-gruppen hade genom militärflygledaren fått inflygningsklarering som utfärdats av radarflygledaren vid Rovaniemi områdesflygledning från övningsområdet Ruska till flygplatsen i Uleåborg enligt visuella flygregler (VFR). Hornet-gruppen flög i öppen formation vars bredd var ungefär tre kilometer och längd ungefär nio kilometer. När gruppen nått undersidan av Uleåborgs TMA flög gruppen på ungefär 300 meters höjd och saktade in till ungefär 600 kilometer i timmen. Samtidigt flög Flygvapnets Fokker-transportplan på 450 meters höjd i nordöstra delen av Uleåborgs TMA på VFR-flygning från Ivalo till Jyväskylä. Strax innan Hornet-gruppen anlände till Uleåborgs VFR-rapporteringspunkt SANKI gav Uleåborgs flygledare gruppen färdtillstånd för inflygning och beordrade flyghöjden till 900 m eller mera. Efter färdtillståndet började Hornet-gruppens ledarflygplan stiga genom transportplanets flygväg utan att se transportplanet. Piloterna i gruppens tre övriga flygplan såg transportplanet och väjde för det. Därefter gav flygledaren ett trafikmeddelande om korsande trafik. Transportplanets besättning uppfattade med hjälp av kollisionsvarningssystemet (TCAS) den trafik som närmade sig och såg senare två Hornet-flygplan, varav det första flög framför transportplanet och den andra nedanför.

Vid undersökning konstaterades det att anpassning av Flygvapnets övningar till den allmänna flygsäkerhetsverksamheten kräver särskild uppmärksamhet. I samband med planering av Ruskaövningen upprättades en riskanalys som delvis var bristfällig just vad gällde flygtrafiktjänsten. Hanteringen av de flygplaneringsuppgifter som hörde till övningen borde ha kontrollerats noggrannare. Dessutom borde verksamheten i vissa flygledningsenheter ha undersökts mer detaljerat. Undersökning visade också att det fanns tekniska brister av olika grad i flygsäkerhetskommunikationen. Det finns ett behov av att utveckla samverkan mellan militärflygledningen och trafikledningsenheterna.

Risksituationen uppkom genom att flygledaren inte i tid gav ett trafikmeddelande om påverkande trafik till VFR-flygplanen, utan strävade efter att höjdseparera flygplanen utan att kontrollera deras flyghöjder. Till uppkomsten av situationen bidrog att höjduppgifterna på flygledarstrippen för Hornet-gruppens ledarflygplan och radaruppgiften inte motsvarade den verkliga flyghöjden. Det fanns ingen höjdinformation från SSR-transpondern i Hornet-gruppens ledarflygplan och därför visade radarskärmen endast den antagna flyghöjden som var angiven i färdplanen i stället för den verkliga flyghöjden. Dessutom fanns det vid Uleåborgs flygledning motstridiga anvisningar och informationer om de flygmetoder som hörde till övningen, vilket förstärkte flygledarens felaktiga uppfattning om vilken flyghöjd militärflygplanen som återvände till Uleåborg hade.

Under utredningens gång fick haveriutredningen kännedom om att Finavia har påbörjat ett arbete för revision av verksamhetshandboken för flygsäkerhetsverksamheten, som syftar till att anvisningar och publikationer ska bli enhetliga. Även funktionerna för hantering av luftrummet (ASMprocessen) har förnyats inom Finavia och tagits i bruk 1.10.2008. Dessutom förbereder Finavia lokala instruktioner för flygledningsenheterna och information i samband med upprättande av bestämmelserna samt förhandlar med Luftfartsstyrelsen om att påskynda tillståndsförfarandet som är en förutsättning för att göra förändringar i Eurocat-systemets databaser. Utöver dessa åtgärder har samverkansavtalet mellan flygsäkerheten och Flygvapnets stab uppdaterats under tiden som utredningen pågått. I samband med uppdateringen har man överenskommit om att använda SSR-transpondrar i militärflygverksamheter.

Haveriutredningen utfärdar fyra säkerhetsrekommendationer. Den första rekommendationen är, att Finavia bör utfärda instruktioner om vad som ska publiceras i flygledningsenheternas lokala instruktioner och bestämmelser. Den andra rekommendationen är att Flygvapnets stab i samverkan med Finavia ska publicera instruktioner för flygmetoder som gäller för militärflyget vid Uleåborgs flygplats. Den tredje rekommendationen är att alla samlingar av specialbestämmelser för flygplatsen (LEM) och basens flygmetoder (IFG) som rör militärflygets flygrutiner officiellt ska godkännas av både Flygvapnet och Finavia. Den fjärde rekommendationen är att Finavia samordnar uppgifter om färdplaner och standardhöjder enligt Eurocat-systemet som ska anges i SSR-transpondrarna.

Luftfartsstyrelsen hade ingen kommentar till undersökningsrapporten. Militärflygets myndighetsenhet anger i sitt utlåtande en komplettering av rekommendationerna om samverkan mellan flygtrafiktjänstens enheter och militärflygledningen. Utlåtandet från flygvapnets stab sammanfaller med utlåtandet från Militärflygets myndighetsenhet. Utlåtandet från Militärflygets myndighetsenhet ingår som bilaga 1 i undersökningsrapporten. Finavia anger i sitt utlåtande vissa preciseringar av undersökningsrapporten Preciseringarna har inarbetats i undersökningsrapporten. Finavias utlåtande ingår som bilaga 2 i undersökningsrapporten.

Annat innehåll som hänför sig till utredningsrapporten