C7/​2010L Risk­si­tu­a­tio­nen på Helsing­fors-Van­da flyg­plats

04.05.2011

Risksituationen inträffade 2010/05/07 under en reguljär flygning med Finnish Commuter Airlines Oy:s flyg FCM256K från Kuopio till Helsingfors-Vanda flygplats. Flygplanstypen var ATR 72 med registreringsbeteckningen OH-ATK. Det fanns 18 passagerare i flygplanet och en besättning på fyra personer. När flygplanet landade på Helsingfors-Vanda flygplats var dess högra bränsletank nästan tom.

Centralen för undersökning av olyckor klassade händelsen som en risksituation och tillsatte 2010-07-08 med sitt beslut C7/2010L en haveriutredning för att undersöka orsaken. Undersökningen visade, att vid förberedelserna för flygningen konstaterade man att den elektriska pumpen till den vänstra bränsletanken var trasig. Flygningen kunde dock genomföras genom att följa instruktionerna för minimiutrustning (MEL). Den mekaniker som kallades till platsen rådde piloten att hålla bränslets tvärmatningsventil öppen hela tiden. Piloterna tolkade instruktionen så att tvärmatningen skulle vara påslagen under hela flygningen. Tolkningen var felaktig och piloterna kontrollerade inte instruktionen i sin egen MEL-lista.

På grund av störningen i bränslesystemet och felaktiga matningsval matades bränsle till båda motorerna endast från den högra bränsletanken. Returflygningen från Kuopio till Helsingfors gjordes med samma val i bränslesystemet och flygplanet tankades inte i Kuopio. Efter parkering på Helsingfors-Vanda flygplats visade den högra bränsletankens mätare noll. Händelsen orsakade inga personskador eller materiella skador. På grund av situationen gavs ett larm om risk för flygolycka vid Helsingfors-Vanda flygplats.

I utredningen ingick även en bedömning av om motorerna skulle ha stannat när den högra bränsletanken tömdes. Enligt en analysutlåtande från tillverkarfabriken (ATR) skulle bränslematningen då ha fortsatt från den vänstra bränsletanken till båda motorerna och motorerna skulle inte ha stannat.

Grundorsaken till det inträffade var, att piloterna förbisåg att läsa igenom MEL-instruktionen och checklistan (DDG) både i Helsingfors-Vanda och i Kuopio. De litade på mekanikerns missförstådda instruktion.

En annan orsak var, att piloterna inte kontrollerade orsaken till obalans i bränslemängderna i Kuopio. De beräknade att den totala bränslemängdens skulle räcka för returflygningen och flygplanet tankades inte. Piloterna hade en felaktig uppfattning om bränslesystemets funktion.

En tredje orsak var, att piloterna inte följde instruktionerna i checklistan som anger att man bör landa så snart som möjligt om bränslebrist hotar.

Bidragande orsaker till händelsen var piloternas ringa erfarenhet och bristande airmanship, försämring av kaptenens prestationsförmåga, dåligt samarbete i cockpit, den pressande arbetsmiljön som orsakades av det mycket varma vädret och en känsla av brådska som orsakades av att flygningen var försenad.

Haveriutredningen utfärdade inga säkerhetsrekommendationer.

Annat innehåll som hänför sig till utredningsrapporten