R2023-02 Ur­spår­ning av gods­tåg i Tam­mer­fors 30.11.2023

22.11.2024

Loket till godståg T7121 och dess första vagns främre boggi spårade ur norr om Tammerfors station vid växel V171 den 30 november 2023. Olyckan förorsakade inga person- eller miljöskador. Till följd av urspårningen fick växel V171 stora skador och endast ett spår förblev i bruk för tågtrafiken mellan Tammerfors och Lielax fram till 3.12.2023. Urspårningen och den utdragna banröjningen orsakade betydande trafikstörningar och en del av tågen fick ställas in.

Olyckan uppstod till följd av en samverkan mellan olika delfaktorer, bland annat ett slitet tunganordningsområde vid växeln, stora sidokrafter mot rälsen som är typiska för loktypen och slitna hjulpar på loket.

Slitaget på växel V171 hade vid tidpunkten för händelsen nått akut- och underhållsgränserna. Dessutom var växelns slitageprofil avvikande, vilket bidrog till att lokets hjul lyftes upp och hölls ovanpå växeltungan. En banunderhållare hade observerat att växeln var sliten, men presenterade ingen reparationsplan för beställaren och beställaren krävde heller ingen.

För närvarande övervakas växlars skick och slitage delvis okulärt, och mätinstrument såsom mättolkar används inte systematiskt. Dessutom innehåller anvisningarna som utarbetats som stöd för underhållet motstridigheter och är inte lättillgängliga.

Växel V171 skulle enligt planen bytas ut i samband med en ombyggnad av bangården, så man strävade till att minimera underhållet av växeln innan ombyggnadsprojektet skulle inledas. Trots planen fördröjdes dock ombyggnadsprojektet flera gånger per år, och konsekvenserna av fördröjningen på växelns underhållsplan bedömdes inte på nytt.

Loktypen Dr18 har kommit till Finland via ett förfarande för ömsesidigt godkännande. Därför har godkännandeprocessen varit mer begränsad i Finland, och myndigheten som ansvarar för järnvägssystemets säkerhet kunde inte identifiera de stora sidokrafter i banan som materielen orsakar när tillståndet för att ta i bruk materielen beviljades. Bannätsförvaltaren lät utföra mätningar av sidokrafter med flera olika materieltyper där det observerades att Dr18-lokets konstruktion orsakar stora sidokrafter i banan. Stora sidokrafter ökar slitaget på bana och hjul samt ökar risken för att materielen spårar ur, särskilt i tunganordningsområdet vid växlar. Urspårningsrisken som hade framförts ledde inte till åtgärder.

Utöver sidokrafterna och det slitna tunganordningsområdet vid växeln förhöjdes urspårningsrisken också av att slitaget på det urspårade lokets hjul hade nått nära måtten för dess användningsbegränsningar, vilket försämrade hjulparens styrbarhet i växeln. Dessutom hade det på hjulflänsen bildats en gradkant som väsentligt bidrog till urspårningen. Vad gäller lokhjul har den inverkan som flänstoppen och formen på dess slitage har på järnvägsmaterielens gångsäkerhet inte identifierats och har inte heller behandlats i underhållsanvisningarna för materielen.

Utifrån utredningen observerades att fokus i den nuvarande praxisen för uppföljning och hantering av säkerhetsrisker i huvudsak har legat på att bedöma de kritiska gränsvärdena för enskilda faktorer. Den beaktar inte tillräckligt effektivt den kumulativa säkerhetsrisk som uppstår när flera delfaktorer som ligger nära det kritiska gränsvärdet samverkar, vilket var fallet i denna olycka.

Dessutom framkom det i utredningen att samarbetet mellan olika aktörer var en central faktor för att röjningen skulle lyckas. Vid granskningen av röjningsverksamheten observerades att de som underhåller materielen har utrustning och resurser som lämpar sig för röjningsarbeten och som för närvarande inte utnyttjas effektivt i röjningsverksamheten på statens bannät. Genom ett bredare samarbete vore det möjligt att minimera varaktigheten av störningssituationer på bannätet och deras inverkan på samhällets funktion.

För att förbättra säkerheten rekommenderar Olycksutredningscentralen att:

1. Bannätsförvaltare och järnvägsoperatörer som använder sexaxlade lok fastställer tillsammans de gränsvärden inklusive säkerhetsmarginaler för slitage på banan och materielens hjulpar som säkerställer en säker trafik med beaktande av samverkan mellan olika faktorer. [2024-S37]
2. Trafikledsverket ska säkerställa anvisningarnas enhetlighet och förbättra deras tillgänglighet, på ett entydigt sätt fastställa metoden för hur underhållsbehovet hos tunganordningsområdet vid växlar mäts samt fastställa exakta slitageprofiler för tunganordningsområdena. [2024-S33]
3. Trafikledsverket granskar underhållsprocessen vid en bana så att de konsekvenser som förseningar i ombyggnadsprojekt har på underhållet beaktas noggrannare när underhållet planeras. [2024-S34]
4. Järnvägsoperatörerna och de som underhåller materielen utarbetar en anvisning för att granska hjulflänsens form och inkluderar denna granskning i underhållet av hjulpar. Dessutom ska ett förfarande införas i uppföljningen av slitage på hjulpar som gör det möjligt att identifiera och förutse slitage på hjulen mellan underhållen. [2024-S35]
5. Bannätsförvaltare, utövare av järnvägstrafik och röjningsverksamhet samt utförare av underhållet av materielen kommer överens om samarbetsförfaranden i röjningssituationer för att säkerställa en smidig röjningsverksamhet. Dessutom utreder aktörerna på förhand vilka redskap och resurser som finns tillgängliga samt kommer överens om hur de används och hur kommunikationen sker i röjningssituationer. [2024-S36]

Annat innehåll som hänför sig till utredningsrapporten