Övervakning och hantering av järnvägssystemets övergripande säkerhet

På basis av utredningen är aktörernas egenkontroll och myndighetens tillsyn över handlingar med anknytning till säkerhetsledning inte i nuläget tillräckliga för att säkerställa att anvisningarna och åtgärderna tryggar en säker verksamhet.
Aktörerna som var delaktiga i den utredda olyckan har väldigt olika synpunkter på orsakerna till händelsen. Med stöd av detta kan man konstatera att aktörerna inom järnvägssektorn i hög grad granskar händelser utifrån sina egna perspektiv och att ett tankesätt som fokuserar på den övergripande säkerheten inte förverkligas. Detta tillvägagångssätt främjar inte den övergripande säkerheten i järnvägssystemet.

Transport- och kommunikationsverket utöver tillsynen över anvisningarna som används inom trafiken även säkerställer att aktörernas egenkontroll fungerar i praktiken. Dessutom ska Transport- och kommunikationsverket åta sig rollen som aktiv aktör i ledningen och utvecklingen av järnvägssystemets säkerhet som helhet.

Synlig och öppen tillsyn är det effektivaste sättet att förbättra den övergripande säkerheten.