Historia
Olycksutredningens historia i Finland i ett nötskal
- Utredningen av luftfartsolyckor inleddes i början av 1970‑talet.
- Planeringskommissionen för utredning av storolyckor inledde sitt arbete år 1986.
- Olycksutredningscentralen inledde sin verksamhet den 1.3.1996 (utredning av storolyckor och deras tillbud samt från och med 1.3.1997 utredning av luftfarts‑, spårtrafik‑ och sjöolyckor samt deras tillbud).
- Säkerhetsutredning och de internationella skyldigheter som hör till den skrevs in i den nya lagen om säkerhetsutredning (525/2011). Utredningsnämnderna ersattes av utredningsgrupper och utredning av exceptionella händelser infördes i lagen.
Utvecklingen av arbetssäkerhet och säkerhetsutredning i Finland i korthet
Utvecklingen av arbetssäkerhet och säkerhetsutredning tog betydande steg framåt under 1900‑talet. Behovet av specialiserad olycksutredning uppstod i och med de storolyckor som orsakades av ångmaskiner. Arbetsförhållandena hade varit farliga efter den industriella revolutionen som började på 1700‑talet: maskiner saknade skydd, arbetslokalerna var dåligt belysta och arbetstagarna saknade ordentliga skyddsutrustningar. Under 1900‑talet började man systematiskt undersöka arbetsförhållanden inom industrin. Inom luftfarten började man på 1920‑talet granska piloters misstag mer noggrant. Även i Finland finns beskrivningar från 1920‑talet som hänvisar till olycksutredning. Under fortsättningskriget på 1940‑talet utreddes bland annat dubbelladdningar i tunga granatkastare, vilka ledde till soldaters död. Utredningen av luftfartsolyckor inleddes i Finland på 1970‑talet.
I dagens säkerhetsutredning granskas systemfaktorer bakom så kallade mänskliga fel och omedelbara orsaker, såsom samspelet mellan användare och utrustning, arbetsrutiner, organisationens säkerhetsledning och tillsynsmyndigheternas verksamhet.
Från Nostaja till planeringskommissionen för storolycksutredning – tiden före Olycksutredningscentralen
Impulsen till att utveckla utredningen av storolyckor kom från att mudderverket Nostaja sjönk den 6.9.1972 utanför Jakobstad. Vid olyckan kapsejsade och sjönk det av väg- och vattenbyggnadsverket ägda fartyget, och 16 besättningsmedlemmar omkom. Handels- och industriministeriet tillsatte en utredningsnämnd för att klarlägga orsakerna.
Vid tiden för Nostajas förlisning fanns ingen enhetlig lagstiftning om utredning av storolyckor. Som följd av händelsen tillsatte justitieministeriet den 13.9.1972 en arbetsgrupp för att utreda hur utredningen av storolyckor borde organiseras. Arbetsgruppens förslag blev klart hösten 1974 och föreslog att centrala principer för utredning av storolyckor skulle regleras i lag. Målet för utredningen definierades som att öka den allmänna säkerheten och förebygga olyckor. Utredningsnämnden föreslogs placeras vid statsrådet för att säkerställa oberoende.
De flesta remissinstanserna förhöll sig positivt, men kritik framfördes mot att centralisera all utredning till en enda organisation. Vissa specialområden hade redan egna långt utvecklade system. Statsrådets kansli motsatte sig att nämnderna placerades administrativt hos dem och föreslog i stället inrikesministeriet.
Arbetsgruppens förslag ledde inte till lagändringar. Grundlagsutskottet konstaterade 1976 att Finland saknade tillräcklig lagstiftning och krävde att arbetet skulle slutföras skyndsamt. Trots detta dröjde lagstiftningen, och utskottet upprepade sin kritik 1978.
År 1979 tillsatte justitieministeriet en ny arbetsgrupp. Förslaget från 1981 ledde till regeringens proposition om lag om utredning av storolyckor. Riksdagen godkände lagen 3.5.1985, och den trädde i kraft 1.1.1986.
Mellan 1972 och 1985 tillsattes en utredningsnämnd separat för varje olycka. Lagen från 1985 stabiliserade systemet: från 1986 utsågs en nämnd för varje storolycka, och en planeringskommission verkade vid justitieministeriet 1986–1995.
Planeringskommissionens arbete präglades starkt av utredningen av M/S Estonia (1994–1997), en av Europas största fredstida sjöolyckor. Utredningen gjordes av en gemensam kommission utsedd av tre länders statsministrar.
Olycksutredningscentralens tid och säkerhetsutredningens utveckling
År 1990 påpekade riksdagens justitieombudsman behovet av att flytta utredningen av luftfartsolyckor bort från Luftfartsverket för att säkerställa oberoende. EU‑direktiv 94/56/EG krävde en permanent, oberoende utredningsmyndighet. Detta ledde till lagändringar 1995 och till att Olycksutredningscentralen grundades. Planeringskommissionen avvecklades 1.3.1996.
Utredningen av luftfarts‑ och järnvägsolyckor överfördes till den nya myndigheten, och 1997 även sjöolyckor (exklusive fritidsbåtar). Olycksutredningscentralen placerades vid justitieministeriet för att säkerställa oberoende. Kari Lehtola blev den första direktören.
År 2008 stiftades en särskild lag för att utreda skolskjutningarna i Jokela och Kauhajoki. År 2011 trädde den nya säkerhetsutredningslagen i kraft, vilket moderniserade lagstiftningen och harmoniserade den med internationella krav. Begreppet säkerhetsutredning etablerades och utredningsnämnder ersattes av utredningsgrupper.
Lagen möjliggör även utredning av exceptionella händelser som inte är olyckor. År 2019 preciserades OTKES befogenheter, och utredningsgrupper för exceptionella händelser placerades formellt vid Olycksutredningscentralen.
I dag utreder Olycksutredningscentralen olyckor och allvarliga tillbud inom fem utredningsgrenar: luftfart, sjöfart, spårtrafik, övriga olyckor samt social‑ och hälsovård. Endast få länder utreder social‑ och hälsovårdens olyckor på motsvarande sätt. OTKES använder utbildade externa experter och har ett eget utbildningssystem.