Genomförandet av en säkerhetsutredning

Utredningen av olyckor och risksituationer följer samma principer oberoende av situationen. Nedan beskrivs hur Olycksutredningscentralen agerar efter att ha mottagit en anmälan.

Anmälan om en olycka

Varje vecka får vi anmälningar om olyckor från andra myndigheter och aktörer inom olika branscher. Anmälningarna kan komma till exempel via nödcentralen, en tillsynsmyndighet eller en privat aktör. Informationen om olyckan förmedlas till den ledande utredaren, som börjar klarlägga händelsen och bilda en helhetsbild av situationen.

När helhetsbilden klarnar får vi en uppfattning om vilka åtgärder som behövs. Ibland står det snabbt klart att en noggrann platsundersökning krävs, medan det andra gånger räcker med några telefonsamtal för att konstatera att en säkerhetsutredning inte skulle ge någon nytta för den allmänna säkerheten.

Inledande av utredningen

Efter det första utredningsarbetet och en eventuell platsundersökning preciseras om det finns förutsättningar att inleda en säkerhetsutredning. Vi bedömer om säkerheten har beaktats på ett tillräckligt sätt och om en säkerhetsutredning skulle ge nytta för den allmänna säkerheten. Som en självständig och oberoende myndighet fattar vi beslutet om utredning utifrån vår egen bedömning. Vi inleder inte en säkerhetsutredning för att fastställa rättsligt ansvar och tar inte ställning till ansvarsförhållanden eller ersättningsfrågor.

Utredningens faser

I utredningsbeslutet utser vi en utredningsgrupp som vanligtvis består av 3–5 olycksutredare. Utredningsledaren är alltid en av Olycksutredningscentralens ledande utredare.  OTKES specialutredare ingår ofta i gruppen antingen som gruppens ledare eller som medlem. De övriga utredarna är experter som vi har utbildat. Vi sätter samman utredningsgruppen av lämpliga experter från olika områden för att säkerställa nödvändig kompetens och ett tillräckligt brett perspektiv.

Under de första månaderna av utredningen hör vi personer som varit delaktiga i olyckan, samlar in information genom platsundersökning och genom begäran om uppgifter från andra myndigheter. Vid behov ordnar vi tester eller simuleringar. Vi lämnar inte vidare den information vi får till tredje parter eller andra myndigheter. Med tillräckligt mycket information klarlägger vi det sannolika händelseförloppet och genom noggrann analys drar vi slutsatser om de faktorer som påverkat olyckan.

Vi skickar utredningsrapporten på remiss till de som varit involverade i olyckan samt till de myndigheter som ansvarar för tillsyn inom det aktuella området innan rapporten publiceras. Remissvaren beaktas när rapporten färdigställs. Den färdiga rapporten översätts vid behov till olika språk innan den publiceras. En fullständig säkerhetsutredning tar i regel 9–12 månader.

Rekommendationer

Att ge rekommendationer är ett av våra viktigaste verktyg för att förbättra den allmänna säkerheten. Innehållet och inriktningen av rekommendationerna planeras noggrant, och vi diskuterar dem i förväg med de aktörer som kommer att ta emot dem. Vi följer upp genomförandet av våra rekommendationer i tio års tid.

Inledande utredning

En publicerad utredning redogör för händelseförloppet och de observationer som gjorts, men den innehåller inga slutsatser eller rekommendationer och är inte lika omfattande som en fullständig säkerhetsutredning. Syftet med utredningsarbetet är att bedöma behovet av en säkerhetsutredning och vilken nytta den skulle ge för den allmänna säkerheten. Ofta identifierar vi behovet av en säkerhetsutredning snabbt, men ibland kräver bedömningen några veckors mer omfattande utredningsarbete. I en publicerad utredning kan vi lyfta fram observationer som förbättrar den allmänna säkerheten även om vi inte beslutar att inleda en säkerhetsutredning. Publiceringen av en utredning tar vanligtvis en till två månader.