Barn av­led på dag­hem i Py­hä­jo­ki 1.4.2025

29.04.2025

Olycksutredningscentralen granskade en händelse som inträffade i Pyhäjoki den 1 april 2025, där ett barn som vårdades på daghem avled. Barnet hade på sedvanligt sätt lagts i en barnvagn för att sova dagsömn utomhus. Efter cirka tre timmar hittade en skötare barnet livlöst i barnvagnen. Trots återupplivning avled barnet.

Händelser

En skötare lade barnet i barnvagnen för att sova dagsömn ute cirka kl. 10.00–10.10. Barnvagnen placerades utomhus under ett fönster. Öppningen var täckt med ett tyg som hindrade sikten in i vagnen. Det fanns ingen babyvakt i vagnen och inte heller någon videoövervakning utomhus. Barnets säkerhet övervakades inifrån genom att observera och lyssna samt följa med vagnens rörelser genom fönstret. Barnets mående kontrollerades inte ute vid barnvagnen under dagsömnen. Utöver barnet som sov i vagnen fanns det inga andra vuxna eller barn utomhus samtidigt.

En skötare hittade barnet livlöst i barnvagnen kl. 13.15 och bad andra skötare om hjälp. Nödcentralen fick ett samtal om ett livlöst barn kl. 13.19. Uppdraget bedömdes vara ett brådskande utryckningsuppdrag. Personalen återupplivade barnet enligt nödcentralens anvisningar. Den första enheten var på plats kl. 13.36. Återupplivningen avslutades som resultatlös kl. 13.38. Personalen fick krishjälp samma dag. Följande dag behandlades händelsen på daghemmet tillsammans med barnen och deras familjer.

Bild 1. Barn­vag­nens pla­ce­ring ut­om­hus un­der bar­nets dags­ömn. (Il­lust­ra­tion: OT­KES)

Bild 2. Ut­sikt över barn­vag­nen från in­si­dan. (Il­lust­ra­tion: OT­KES)

Bakgrundsuppgifter

Pyhäjoki kommun ordnar daghemsverksamhet enligt lagen om småbarnspedagogik (540/2018) på daghemmet i fråga. Under de senaste åren har omsättningen i ledningen inom småbarnspedagogiken varit stor. Kommunen ska ordna småbarnspedagogik i den omfattning och med de verksamhetsformer som behovet i kommunen förutsätter. Undervisnings- och kulturministeriet ansvarar för den allmänna planeringen, styrningen och uppföljningen av småbarnspedagogiken. Regionförvaltningsverket ansvarar för den regionala planeringen, styrningen och övervakningen av småbarnspedagogiken. Utbildningsstyrelsen fungerar som expertmyndighet i anslutning till småbarnspedagogiken.

På daghemmet vårdades barn i åldrarna 0–5 år, och dagen för händelsen var normal. Barnet som avled var det yngsta i barngruppen, och hade börjat på daghemmet några månader tidigare. Enligt kommunen var dimensioneringen av daghemspersonalen tillräcklig i förhållande till antalet barn dagen för händelsen. Dessutom fanns det en praktikant på daghemmet. Personalen hade uppdaterad utbildning i första hjälpen.

Vid tidpunkten för händelsen var det uppehållsväder, temperaturen var cirka +1 grad och det blåste cirka 5–6 m/s. Barnet hade på sig väderanpassade kläder och låg i en åkpåse som lämpade sig att sova utomhus i. Barnet fick modersmjölksersättning från en flaska före dagsömnen. När barnet hade somnat, lämnades det ute i vagnen.

Observationer

Barnet som sovit utomhus hittades livlöst i barnvagnen efter dagsömnen. Trots återupplivning avled barnet. Enligt de preliminära rättsmedicinska fynden fanns det inga tecken på yttre skador på barnet.

Att sova utomhus har allmänt erkänts som hälsosamt för barn och det har långa traditioner i Finland. Inom småbarnspedagogiken finns det inga riksomfattande enhetliga anvisningar om att låta barn sova utomhus. I Pyhäjoki kommun har småbarnsfostran haft en gemensam princip om att små barn kan sova dagsömn utomhus, och detta har överenskommits med barnets vårdnadshavare. Det finns inga uppdaterade säkerhetsanvisningar eller separata anvisningar för att säkerställa säkerheten och genomföra tillsynen av barn som sover utomhus.

Säkerställandet av att det är säkert för barn att sova utomhus är alltid beroende av de vuxna. Som stöd för tillsynen är det också möjligt att använda larmanordningar.

I Pyhäjoki kommun ordnades i mars 2025 en utvecklingsdag med säkerhetstema inom småbarnspedagogiken. Då hade man kommit överens om och inlett åtgärder för att främja säkerheten inom småbarnspedagogiken, bland annat i situationer där barn försvinner och i anslutning till säkerheten på gården.

Efter händelsen har Pyhäjoki kommun gett daghemmen en föreskrift om att barn inte ska sova utomhus. Daghemmen har också fått anvisningar om att en vuxen hela tiden ska vara närvarande när barn sover dagsömn inomhus. Kommunen har också inlett en uppdatering av anvisningarna för hantering av krissituationer på daghemmen.

Anordnaren av småbarnspedagogik och daghemspersonalen ansvarar för den övergripande säkerheten för barn i dagvård. Anordnaren av småbarnspedagogik ansvarar för att det finns tillräckliga säkerhetsanvisningar för varje daghem. På daghemmet ska man säkerställa en sund och trygg miljö som beaktar barnets ålder, utveckling och andra förutsättningar. På varje daghem bör man säkerställa att de överenskomna förfarandena och verksamhetssätten stöder barnens övergripande säkerhet i alla situationer.

I krissituationer på daghemmet är det viktigt att i uppföljningen av händelserna utöver familjen och personalen även beakta att de andra barnen som var närvarande vid händelsen och deras familjer behöver tillräckligt psykosocialt stöd.

Olycksutredningscentralen publicerade en temautredning om barns död år 2014. Under utredningsperioden avled inga barn på daghem. Enligt Statistikcentralen avled 76 barn under ett års ålder i Finland 2023, vilket är det lägsta antalet på över 30 år.¹

På basis av granskningsarbetet bedömdes det att Olycksutredningscentralen inte inleder någon säkerhetsutredning i fallet. En säkerhetsutredning bedöms inte ge någon betydande tilläggsinformation som främjar säkerheten.

---

¹ Finlands officiella statistik (FOS): Avlidna [webbpublikation]. Referenstidpunkt: 2023. ISSN=1798–2529. Helsingfors: Statistikcentralen [Läst: 14.4.2025]. 

https://stat.fi/sv/publikation/cln4k0jlt3tb30avxpsbym2bh

Selvityksen liittyvä muu sisältö