Lap­sen kuo­le­ma päi­vä­ko­dis­sa Py­hä­joel­la 1.4.2025

29.04.2025

Onnettomuustutkintakeskus selvitti Pyhäjoella 1.4.2025 sattunutta tapahtumaa, jossa päiväkodissa hoidossa ollut lapsi kuoli. Lapsi oli laitettu tavanomaiseen tapaan päiväunille ulos lastenvaunuihin. Noin kolmen tunnin kuluttua hoitaja löysi lapsen elottomana ulkoa lastenvaunusta. Elvytyksestä huolimatta lapsi kuoli.

Tapahtumat

Hoitaja laittoi lapsen ulos lastenvaunuihin päiväunille noin klo. 10.00–10.10. Lastenvaunut sijoitettiin ulos ikkunan alle. Lastenvaunuissa oleva harso esti näkyvyyden vaunujen sisälle. Vaunuissa ei ollut itkuhälytintä eikä ulkona videovalvontaa. Lapsen turvallisuuden tarkkailu tapahtui sisältä ikkunasta tarkkaillen ja kuulostellen, sekä vaunujen liikehdintää seuraten. Lapsen vointia ei käyty tarkistamassa lastenvaunujen luona päiväunien aikana. Päiväunien aikana ulkona ei ollut aikuisia tai lapsia.

Hoitaja löysi lapsen elottomana lastenvaunuista klo. 13.15 ja pyysi muita hoitajia apuun. Hätäkeskus sai ilmoituksen elottomasta lapsesta klo. 13.19. Tehtävä arvioitiin kiireelliseksi hälytystehtäväksi. Henkilökunta elvytti lasta hätäkeskuksesta saatujen ohjeiden mukaan. Ensimmäinen yksikkö oli tapahtumapaikalla klo. 13.36. Elvytys lopetettiin tuloksettomana klo. 13.38. Henkilökunnalle järjestettiin kriisiapua samana päivänä. Seuraavana päivänä asiaa käsiteltiin päiväkodissa lasten ja heidän perheidensä kanssa.

Vasemmalla: Kuva 1. Las­ten­vau­nu­jen si­jain­ti ul­ko­na lap­sen päi­vä­unien ai­ka­na.
Oikealla: Kuva 2. Nä­ky­mä las­ten­vau­nui­hin si­säl­tä.
(Ku­vi­tus­ku­vat: OT­KES)

Taustatiedot

Pyhäjoen kunta järjestää kyseisessä päiväkodissa varhaiskasvatuslain (540/2018) mukaista päiväkotitoimintaa. Varhaiskasvatuksen johdossa on ollut viime vuosina tiheästi vaihtuvuutta. Kunnan on järjestettävä varhaiskasvatusta siinä laajuudessa ja sellaisin toimintamuodoin kuin kunnassa esiintyvä tarve edellyttää. Varhaiskasvatuksen yleinen suunnittelu, ohjaus ja seuranta kuuluvat opetus- ja kulttuuriministeriölle. Varhaiskasvatuksen alueellinen suunnittelu, ohjaus ja valvonta kuuluvat aluehallintovirastolle. Varhaiskasvatukseen liittyviä asiantuntijaviraston tehtäviä hoitaa Opetushallitus.

Päiväkodissa oli hoidossa 0–5-vuotiaita lapsia, ja tapahtumapäivä oli tavanomainen. Tapahtumassa kuollut lapsi oli lapsiryhmän nuorin, ja hän oli aloittanut päiväkodissa muutamia kuukausia aikaisemmin. Kunnan mukaan päiväkodin henkilöstön mitoitus oli lapsilukuun verraten riittävä tapahtumapäivänä. Lisäksi päiväkodissa oli yksi harjoittelija. Henkilöstöllä oli ajantasainen ensiapukoulutus.

Sää oli tapahtuman ajankohtana poutainen, ja lämpötila oli noin +1 astetta, tuulen voimakkuus oli noin 5–6 m/s. Lapsella oli yllään säänmukaiset vaatteet sekä ulkona nukuttamiseen soveltuva lämpöpussi. Lapselle annettiin äidinmaidonkorviketta pullosta ennen nukahtamista. Kun lapsi oli nukahtanut, hänet jätettiin nukkumaan ulos vaunuihin.

Havainnot

Ulkona päiväunilla ollut lapsi löytyi elottomana lastenvaunuista kolmen tunnin kuluttua hoitajan mentyä herättelemään lasta. Elvytyksestä huolimatta hän kuoli. Oikeuslääketieteellisten alustavien löydösten mukaan lapsessa ei ollut viitteitä ulkoisista vammoista.

Ulkona nukuttamisen on tunnustettu yleisesti olevan lapsille terveellistä, ja siitä on Suomessa pitkät perinteet. Varhaiskasvatuksessa lasten ulkona nukuttamisesta ei ole valtakunnallisesti yhtenäistä ohjetta. Pyhäjoen kunnassa varhaiskasvatuksessa on ollut yhteinen periaate, että pienet lapset voivat nukkua päiväunet ulkona, ja tästä on sovittu yhdessä lapsen huoltajien kanssa. Päivitettyjä turvallisuusohjeita tai erillistä ohjetta ei ole ulkona vaunuissa nukkuvan lapsen turvallisuuden varmistamiseen ja valvonnan toteuttamiseen.

Lapsen ulkona nukkumisen turvallisuuden varmistaminen on aina aikuisista riippuvaista. Valvonnan tukena on mahdollista käyttää myös hälyttimiä.

Pyhäjoen kunnassa oli järjestetty aiemmin maaliskuussa 2025 varhaiskasvatuksen turvallisuusteemainen kehittämispäivä. Tuolloin oli sovittu ja käynnistetty varhaiskasvatuksen turvallisuuden edistämisen toimenpiteitä, muun muassa lapsen katoamistilanteissa toimimiseen ja piha-alueen turvallisuuteen liittyen.

Tapahtuman jälkeen Pyhäjoen kunta on antanut päiväkodeille määräyksen, että lapsia ei nukuteta ulkona. Päiväkodeille on annettu myös ohje, että sisällä päiväunia nukkuvien lasten kanssa on oltava aikuinen jatkuvasti läsnä. Kunnassa on myös päiväkotien kriisitilanteiden hallintaa koskevan ohjeistuksen päivittäminen käynnistetty.

Päivähoidossa olevien lasten kokonaisturvallisuus on varhaiskasvatuksen järjestäjän sekä päiväkodin henkilökunnan vastuulla. Päiväkotikohtaisesta riittävästä turvallisuusohjeistuksesta vastaa varhaiskasvatuksen järjestäjä. Päiväkodissa on varmistettava terveellinen ja turvallinen varhaiskasvatusympäristö lapsen ikä, kehitys ja muut edellytykset huomioon ottaen. Jokaisessa päiväkodissa tulisi varmistaa, että sovitut käytänteet ja toimintatavat tukevat kaikissa tilanteissa lasten kokonaisturvallisuutta.

Päiväkodissa tapahtuneissa kriisitilanteissa tapahtumien jälkihoidossa on tärkeää huomioida perheen ja henkilökunnan lisäksi tapahtumassa mukana olleiden muiden lasten ja heidän perheittensä riittävä psykososiaalinen tuki.

Onnettomuustutkintakeskus on julkaissut vuonna 2014 teematutkinnan lasten kuolemista. Tutkintajakson aikana lasten kuolemia päiväkodissa ei tapahtunut. Tilastokeskuksen mukaan vuonna 2023 alle vuoden ikäisenä kuolleita lapsia oli Suomessa 76, joka on alhaisin määrä yli 30 vuoteen.¹

Selvitystyön perusteella arvioitiin, että Onnettomuustutkintakeskus ei käynnistä tapauksesta turvallisuustutkintaa. Turvallisuustutkinnalla ei arvioida saatavan merkittävää turvallisuutta edistävää lisätietoa.

---

¹ Suomen virallinen tilasto (SVT): Kuolleet [verkkojulkaisu]. Viiteajankohta: 2023. ISSN=1798–2529. Helsinki: Tilastokeskus [Viitattu: 14.4.2025]. Saantitapa: https://stat.fi/julkaisu/cln4k0jlt3tb30avxpsbym2bh

Selvityksen liittyvä muu sisältö