Pa­ti­ent föll från fem­te vå­ning­en på ett sjuk­hus den 1 No­vem­ber 2024

27.11.2024

Olycksutredningscentralen utredde en händelse där en äldre person som varit patient på ett sjukhus föll ut genom ett fönster i patientrummet på femte våningen. Händelsen inträffade i Lapplands välfärdsområde vid Länsi-Pohja centralsjukhus i Kemi den 1 november 2024. Patienten skadades allvarligt i händelsen.

Händelser

Den äldre personen var patient på avdelningen för invärtesmedicin och neurologi vid Kemi sjukhus. Patienten led av förvirring vid ankomsten till avdelningen, men patientens tillstånd hade förbättrats och hen skulle skrivas ut under de närmaste dagarna.

Patienten hade tidigt på morgonen brutit upp fastsättningsmekanismen i ventilationsfönstret i patientrummet, lossat insektsnätet i ventilationsfönstret och fallit ut genom fönstret.

Skötarna som arbetade nattskift på avdelningen upptäckte att patienten försvunnit tidigt på morgonen vid ronden klockan fem och började leta efter patienten. Efter genomsökningen hittades patienten utomhus på marken bredvid byggnaden. Utöver skötaren fick patienten hjälp av en läkare från akutavdelningen och den prehospitala akutsjukvården.

Patienten skadades allvarligt till följd av fallet och fördes till fortsatt vård.

Bakgrundsuppgifter

Lapplands välfärdsområde ordnar social- och hälsovårdstjänster i Kemi. Mehiläinen Länsi-Pohja Oy är producent av tjänster inom den specialiserade sjukvården och har producerat tjänsterna vid avdelningen i fråga sedan juni 2018. Lapplands välfärdsområde ansvarar för sjukhusbyggnadens fastighet och dess underhåll.

Patienten hade vårdats på avdelningen i fråga sedan den 21 oktober. Vid tidpunkten för händelsen hade avdelningen en normal personalstyrka och cirka hälften av patientplatserna användes. Situationen på avdelningen var lugn.

Patientens orolighet hade tidigare uppmärksammats och därför hade patienten placerats i ett enkelrum. Patienten hade ingen egenvårdare vid tidpunkten för händelsen. En egenvårdare kan utses på beslut av en läkare för en patient som behöver kontinuerlig hjälp eller övervakning.

Rummet där patienten var placerad låg i omedelbar närhet av skötarnas kansli, på andra sidan korridoren. Dörren till rummet var stängd och en klocka hade fästs på dörren till rummet. Klockan meddelade när patienten rörde sig från rummet till korridoren. Det fanns ingen kameraövervakning i patientrummet. Skötarna hade inte lagt märke till något avvikande ljud från patientens rum under natten.

Luftkonditioneringen på sjukhuset hade förnyats tre år tidigare i samband med en takrenovering. Dörrarna till rummen hade bytts ut under den föregående renoveringen mindre än 10 år tidigare och hade bra ljudisolering.

Det gick dock att öppna ventilationsfönstret i patientrummet för att ventilera. Bredden på det öppna ventilationsfönstret i ytterläge var 28 centimeter.

Fallsträckan från sjukhusbyggnadens femte våning var 14,8 meter.

Bild: Till väns­ter är en bild av ven­ti­la­ti­ons­fönst­ret i pa­ti­ent­rum­met och till hö­ger en bild ta­gen ut­an­för sjuk­hus­bygg­na­den, där olycks­fönst­ret är in­ring­at.

Observationer

Säkerheten i sjukhusfastigheterna består av åtgärder och strukturella lösningar som säkerställer säkerheten för patienter, personal och besökare. Detta omfattar brandsäkerhet, el- och vattensäkerhet, passerkontroll, larmsystem, ventilation och lokalernas ergonomi. Det är nödvändigt att kontinuerligt upprätthålla säkerheten i fastigheterna.

Sjukhuset ska vara tryggt för patienten oberoende av patientens hälsotillstånd eller oförutsedda förändringar i hälsotillståndet. En riskbedömning ska göras individuellt och kontinuerligt under patientens vård. När patientens hälsotillstånd förändras ska man säkerställa att klient- och patientsäkerheten tillgodoses, vilket till exempel kan förutsätta att en egenvårdare utses för patienten för att trygga säkerheten eller att säkerheten på avdelningen tryggas genom effektiverad bevakning. Även patientrummets säkerhet för varje patient förutsätter en individuell riskbedömning.

Säkerheten hos fönstren i patientrummen är en del av fastighetssäkerheten. Patienterna ska inte kunna lämna rummet genom fönstret. Fönstrens säkerhet som en del av sjukhusfastigheternas säkerhet bör säkerställas. I det aktuella fallet hade patientens förvirring identifierats, men olika alternativ som säkerställer säkerheten kartlades inte till fullo i förhållande till patientens situation.

Social- och hälsovårdens lokaler bör kunna anpassas för att trygga klient- och patientsäkerheten.

Olycksutredningscentralen har tidigare rekommenderat åtgärder för att trygga säkerheten och patientsäkerheten i social- och hälsovårdens fastigheter. I dem betonas att fastighetsförvaltningen ska vara sakkunnig, planmässig och tillräcklig i förhållande till verksamheten och fastighetens egenskaper.

Dessutom har Olycksutredningscentralen tidigare konstaterat att en ändamålsenlig bedömning, identifiering och korrigering av riskerna i social- och hälsovårdens fastigheter förutsätter en regelbunden granskning som leder till slutsatser.

Utredningsarbetet gjordes med behörigheter för en preliminär utredning (Säkerhetsutredningslagen 525/2011 18 §) och utifrån utredningen inleder Olycksutredningscentralen ingen säkerhetsutredning av fallet.

Tidigare rekommendationer från Olycksutredningscentralen om säkerheten i social- och hälsovårdens fastigheter:

Rekommendation om fastighetsförvaltning inom social- och hälsovården

Rekommendation om utveckling av egenkontrollen

Selvityksen liittyvä muu sisältö