Sel­vi­tys po­ti­laan pu­toa­mi­ses­ta sai­raa­lan vii­den­nes­tä ker­rok­ses­ta 1.11.2024

27.11.2024

Onnettomuustutkintakeskus selvitti sairaalassa potilaana olleen iäkkään henkilön putoamista sairaalan viidennen kerroksen potilashuoneen ikkunasta. Putoaminen tapahtui Lapin hyvinvointialueella Länsi-Pohjan keskussairaalassa Kemissä 1.11.2024. Potilas loukkaantui tapahtumassa vakavasti.

Tapahtumat

Iäkäs henkilö oli potilaana Kemin sairaalassa sisätautien ja neurologian osastolla. Potilas kärsi osastolle tullessaan sekavuudesta, mutta potilaan tila oli kohentunut ja hän oli kotiutumassa lähipäivinä.

Potilas oli varhain aamulla rikkonut potilashuoneen tuuletusikkunan mekanismin kiinnityksen, irrottanut tuuletusikkunassa olleen hyönteisverkon ja pudonnut ikkunasta.

Osastolla yövuorossa olleet hoitajat huomasivat potilaan kadonneen varhain aamulla kello viiden kierrolla ja käynnistivät potilaan etsinnän. Potilas löytyi etsinnän jälkeen ulkoa maasta rakennuksen vierestä. Hoitajan lisäksi potilaan avuksi tulivat akuuttiosaston lääkäri ja ensihoito.

Potilas loukkaantui vakavasti putoamisen seurauksena ja hänet toimitettiin jatkohoitoon.

Taustatiedot

Lapin hyvinvointialue järjestää sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut Kemissä. Erikoissairaanhoidon palveluiden tuottajana toimii Mehiläinen Länsi-Pohja Oy, joka on tuottanut kyseisen osaston palvelut kesäkuusta 2018 lähtien. Sairaalarakennuksen kiinteistöstä ja sen kunnossapidosta vastaa Lapin hyvinvointialue.

Potilas oli ollut hoidettavana kyseisellä osastolla 21.10. alkaen. Osastolla oli tapahtuma-aikana normaali henkilöstövahvuus ja potilaspaikoista oli käytössä noin puolet. Tilanne osastolla oli rauhallinen.
Potilaan levottomuuteen oli kiinnitetty aiemmin huomiota ja hänet oli tästä syystä sijoitettu yhden hengen huoneeseen. Potilaalla ei ollut omahoitajaa tapahtuma-aikana. Omahoitaja voidaan nimetä lääkärin päätöksellä potilaalle, joka tarvitsee jatkuvaa apua tai valvontaa.

Huone, johon potilas oli sijoitettuna, sijaitsi hoitajien kanslian välittömässä läheisyydessä, käytävän vastakkaisella puolella. Huoneen ovi oli kiinni ja huoneen oveen oli kiinnitetty kello, joka ilmoitti potilaan liikkumisesta huoneesta käytävälle. Potilashuoneessa ei ollut kameravalvontaa. Hoitajat eivät olleet havainneet yön aikana poikkeavaa ääntä potilaan huoneesta.

Sairaalan ilmastointi oli uusittu kolme vuotta aiemmin kattoremontin yhteydessä. Huoneiden ovet oli uusittu edellisen remontin aikana alle 10 vuotta aiemmin ja niissä oli hyvä äänieristys.
Potilashuoneen tuuletusikkuna oli kuitenkin mahdollista avata tuulettamista varten. Avoimen tuuletusikkunan leveys ääriasennossa oli 28 senttimetriä.

Putoamismatka sairaalarakennuksen viidennestä kerroksesta oli 14,8 metriä.

Kuva: Va­sem­mal­la on kuva po­ti­las­huo­neen tuu­le­tusik­ku­nas­ta ja oi­keal­la sai­raa­la­ra­ken­nuk­sen ul­ko­puo­lel­ta, jos­sa on­net­to­muusik­ku­na on ym­py­röi­ty.

Havainnot

Sairaalakiinteistöjen turvallisuus koostuu toimenpiteistä ja rakenteellisista ratkaisuista, joilla varmistetaan turvallisuus potilaille, henkilökunnalle ja vierailijoille. Tähän sisältyvät paloturvallisuus, sähkö- ja vesiturvallisuus, kulunvalvonta, hälytysjärjestelmät, ilmanvaihto ja tilojen ergonomia. Kiinteistöjen turvallisuuden jatkuva ylläpito on välttämätöntä.

Sairaalan tulee olla potilaalle turvallinen paikka riippumatta hänen terveydentilastaan tai sen ennakoimattomista muutoksista. Riskien arviointia tulee tehdä yksilöllisesti ja jatkuvasti potilaan hoidon aikana. Potilaan terveydentilan muuttuessa on varmistettava asiakas- ja potilasturvallisuuden toteutuminen, joka voi edellyttää esimerkiksi potilaalle omahoitajan nimeämistä turvallisuuden varmistamiseksi, tai osaston turvallisuuden varmistamisen tehostetulla vartioinnilla. Myös potilashuoneen turvallisuus kullekin potilaalle edellyttää yksilöllistä riskinarviointia.

Potilashuoneissa olevien ikkunoiden turvallisuus on osa kiinteistöturvallisuutta. Potilaiden ei tule päästä poistumaan ikkunan kautta. Ikkunoiden turvallisuus osana sairaalakiinteistöjen turvallisuutta tulisi varmistaa. Kyseisessä tapauksessa potilaan sekavuus oli tunnistettu, mutta erilaisia turvallisuutta varmistavia vaihtoehtoja ei kartoitettu täysimääräisesti suhteessa potilaan tilanteeseen.

Sosiaali- ja terveydenhuollon tilojen muunneltavuuden tulisi tukea asiakas- ja potilasturvallisuuden varmistamista.

Onnettomuustutkintakeskus on aiemmin suosittanut sosiaali- ja terveydenhuollon kiinteistöjen turvallisuuden ja potilasturvallisuuden varmistamiseen liittyviä toimenpiteitä. Niissä on korostettu sitä, että kiinteistön hallinnan tulee olla asiantuntevaa, suunnitelmallista ja riittävää suhteessa toimintaan ja kiinteistön ominaisuuksiin.

Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus on aiemmin todennut, että asianmukainen sosiaali- ja terveydenhuollon kiinteistöihin kohdistuva riskien arviointi, tunnistaminen ja korjaaminen edellyttävät säännöllistä ja johtopäätöksiä tuottavaa tarkastelua.

Selvitystyö tehtiin alustavan tutkinnan valtuuksin (Turvallisuustutkintalaki 525/2011 18 §) ja selvityksen perusteella Onnettomuustutkintakeskus ei käynnistä tapauksesta turvallisuustutkintaa.

Aiemmat Onnettomuustutkintakeskuksen antamat suositukset sosiaali- ja terveydenhuollon kiinteistöjen turvallisuuteen liittyen:

• 2021-S40 Suositus kiinteistöjen hallinnasta sosiaali- ja terveydenhuollossa
• 2023-S17 Suositus omavalvonnan kehittämisestä

Selvityksen liittyvä muu sisältö