L2024-03 Fal­lo­lyc­ka vid Helsing­fors-Van­da flyg­plats den 12 no­vem­ber 2024

02.10.2025

12.11.2024

02.10.2025

Luftfart (L)

L2024-03

Olycka

Slutfört

En passagerare skadades allvarligt när hen lämnade Norras flygplan av typen ATR-72 efter flygningen vid Helsingfors-Vanda flygplats i november 2024. Passageraren förlorade balansen på den övre avsatsen till trappan vid passagerardörren och föll ner på plattan. Olyckan orsakades av det saknades en låstapp i räcket till passagerartrappan. Räcket vek sig plötsligt nedåt när hen stödde sig på det.

Till metoderna för att öppna passagerardörren hör att låstappen flyttas till ett fäste som låser räcket i upprätt läge och håller det på plats. Trots att räcket inte låstes stannade det kvar i upprätt läge när dörren öppnades. Det verkade som om låstappen var på plats och att det fällbara räcket var låst för att passagerarna skulle lämna planet. De tekniska lösningarna för det fällbara räcket var bristfälliga i fråga om funktion och observationsergonomi, vilket gjorde att räcket kunde hålla sig kvar uppe utan låstapp.

Anvisningarna för att öppna passagerardörren innehöll inget krav på att en annan besättningsmedlem skulle kontrollera låstappen och det fanns inte heller några andra säkerhetsförfaranden i händelse av mänsklig glömska.

I januari 2024 inträffade en motsvarande olycka för flygbolaget i Jyväskylä. Flygbolaget hade efter olyckan i januari ändrat metoderna för att öppna passagerardörren. Även flygplanstillverkaren hade planerat åtgärder för att förbättra säkerheten, men en del av dem hade ännu inte hunnit tas i bruk.

I samband med larmet om första hjälpen var det oklart hur allvarlig händelsen var, vilket fördröjde de prehospitala akutsjukvårdsåtgärder som den skadade behövde. Dessutom tryggades inte den skadade passagerarens och andra parters behov av psykosocialt stöd helt och hållet.

För att förbättra säkerheten rekommenderar Olycksutredningscentralen att:

  • Flygplanstillverkaren ATR
    • fastställer kontrollmetoder och underhållskrav för att säkerställa att räcket fungerar korrekt.
    • förbättrar låstappens synligheteller placering så att räckets låsningsstatus tydligt framgår.
  • Flygbolaget Norra
    • fastställer kontrollförfarandena för öppnande av passagerardörren på ATR med assistans av en annan kabinanställd och/eller genom att införa checklistor för åtgärder då dörren öppnas.
    • förbättrar genomförandet av korrigerande åtgärder i anslutning till säkerhetshanteringen och uppföljningen av deras effektivitet.
    • förenhetligar anvisningarna förcockpits- och kabinpersonalen om att tillkalla hjälp när flygplanet ärparkerat.
  • Kommunikationsministerietuppdaterar sin ”Samarbetsplan för olyckor inom den civila luftfarten” och lägger till en plan för ordnande av hjälp till olycksoffer och deras anhörigasamt informerar aktörerna inom branschen om publikationens innehåll.

Annat innehåll som hänför sig till utredningsrapporten