Beaktande av avvikelser från den normala verksamheten, såsom skevheter i spåret, i säkerhetsledningssystemet

Genomfört

Spårtrafik R

Olycka

19.4.2022

2022-S9

Suosituksen perustelu

För närvarande är säkerhetsledningen och systemen huvudsakligen fokuserade på riskhantering i förändringssituationer. Skevheter i spåret och andra avvikelser i spårets beläggningskonstruktion medför alltid en allvarlig säkerhetsrisk för järnvägstrafiken. Dessa avvikelser hanteras i enlighet med anvisningarna om avvikelser, men leder inte nödvändigtvis till något omedelbart beslutsfattande eller någon förändring av tillvägagångssätten. Hantering av avvikelser och utveckling av verksamheten är en del av säkerhetsledningen och processerna för dessa har definierats i de säkerhetsledningssystem som förutsätts av aktörerna. Problemet är att riskerna som möjligen ackumuleras som en följd av avvikelser i den dagliga verksamheten inte identifieras.

Rekommendation

Transport- och kommunikationsverket i sin auditering av säkerhetsledningssystemen betonar inte enbart uppföljning av förändringssituationer, utan också uppföljning av avvikelser i den dagliga verksamheten samt utvärdering och hantering av risker som har identifierats via denna uppföljning.

Suosituksen tarkennus

Rekommendationen kan genomföras till exempel genom att göra det ovan nämnda till ett prioriterat område i den årliga övervakningen.

Toimenpide-ehdotukset

För närvarande är säkerhetsledningen och systemen huvudsakligen fokuserade på riskhantering i förändringssituationer. Skevheter i spåret och andra avvikelser i spårets beläggningskonstruktion medför alltid en allvarlig säkerhetsrisk för järnvägstrafiken. Dessa avvikelser hanteras i enlighet med anvisningarna om avvikelser, men leder inte nödvändigtvis till något omedelbart beslutsfattande eller någon förändring av tillvägagångssätten. Hantering av avvikelser och utveckling av verksamheten är en del av säkerhetsledningen och processerna för dessa har definierats i de säkerhetsledningssystem som förutsätts av aktörerna. Problemet är att riskerna som möjligen ackumuleras som en följd av avvikelser i den dagliga verksamheten inte identifieras.