Hellekäyrien kaltaisten normaalitoiminnan poikkeamien huomioiminen turvallisuusjohtamisjärjestelmissä
Toteutettu
Raideliikenne R
Onnettomuus
19.4.2022
2022-S9
Suosituksen perustelu
Tällä hetkellä turvallisuusjohtaminen ja järjestelmät keskittyvät pääosin muutostilanteiden riskien hallintaan. Hellekäyrät ja muut radan päällysrakenteeseen kohdistuvat poikkeamat aiheuttavat aina vakavan riskin rautatieliikenteen turvallisuudelle. Ne käsitellään poikkeamaohjeistuksen mukaisesti, mutta eivät välttämättä johda välittömään päätöksentekoon ja toimintatapojen muuttamiseen. Poikkeamien käsittely ja toiminnan kehittäminen ovat osa turvallisuusjohtamista ja niiden prosessit on määritelty toimijoilta edellytettävissä turvallisuusjohtamisjärjestelmissä. Ongelmana on, että päivittäistoiminnassa aiheutuvien poikkeamien mahdollisesti kumuloituvia riskejä ei tunnisteta.
Suositus
Liikenne- ja viestintävirasto painottaa turvallisuusjohtamisjärjestelmiä auditoidessaan muutostilanteiden lisäksi päivittäistoiminnassa tapahtuvien poikkeamien seurantaa ja niiden kautta tunnistettujen riskien arviointia ja hallintaa.
Suosituksen tarkennus
Suositus voidaan toteuttaa esimerkiksi ottamalla esitetty asia yhdeksi vuosittaisen valvonnan painopistealueeksi.
Toimenpide-ehdotukset
Liikenne- ja viestintäviraston tekemien valvontojen keskeisin painopiste on turvallisuusjohtamisjärjestelmien toimivuuden todentaminen. Turvallisuusjohtamisjärjestelmien auditoinneissa käydään läpi rautatieliikenteen harjoittajan tai rataverkon haltijan organisaatio ja järjestelyt, joilla varmistetaan heidän toimintojensa ja toimintoihin liittyvien riskien jatkuva hallinta. Liikenne- ja viestintäviraston suorittaman valvonnan lisäksi toimijoilta edellytetään omavalvontaa, joka on yksi keino, jolla toimijat voivat tunnistaa toimintansa riskejä. Vuoden 2023 raideliikenteen valvontasuunnitelmassa yhdeksi keskeiseksi valvonnan osa-alueeksi on määritetty rataverkon ja kaluston käytettävyys.
Tutkintaseloste
R2021-02 Tavarajunan suistuminen Vesangassa 3.7.2021