Utveckling av tekniska säkerhetssystem

Trafikledarens felaktiga tolkning ledde till att tåget fick tillstånd att backa till ett spår där det inte fanns tillräckligt med utrymme. Situationen fortskred snabbt och fördelades mellan tre trafikledares områden. Att backa är ett ganska vanligt tillvägagångssätt, men för en enskild trafikledare och lokförare inträffar en sådan situation sällan.
I backningssituationen tryggades färdvägen för det backande tåget med användning av skyddssträckan 0 vid ställverket. I denna situation finns inget låst eller säkrat spåravsnitt efter signalen i slutet av färdvägen. Vid backning kopplas lokenheten för passerkontrollen i växelarbetsläge. Lokenheten finns dessutom i loket, vilket innebär att den inte skyddar mot att passera en stoppskylt vid trafik som sker i riktning mot vagnarna.
I den här situationen skyddade inget tekniskt system mot olyckan som inträffade efter ett mänskligt misstag.

Trafikledsverket och Fintraffic Järnväg Ab åtar sig gemensamt ansvaret för att utveckla hanteringen av säkerheten vid backning och annan verksamhet i begränsat utrymme så att det efter att ett mänskligt misstag har inträffat finns olika tekniska system som skyddar mot uppkomsten av en olycka.

Åtgärder som förbättrar säkerheten är till exempel att förbjuda användning av skyddsträckan 0 i backningssituationer på trafikplatser eller att avbryta trafiken bakom tåget till de delar det behövs. Också möjligheterna att dra nytta av ETCS-passerkontrollsystemet som säkerhetsmekanism i backningssituationer bör utredas. Dessutom är det viktigt att betona identifiering och förebyggande av mänskliga risker i utbildningen av aktörer och organisationernas säkerhetshantering.