Teknisten turvajärjestelmien kehittäminen

Liikenneohjaajan virhetulkinta aiheutti sen, että junalle annettiin peräytyslupa raiteelle, johon se ei mahtunut. Nopeasti edennyt tilanne jakautui kolmen liikenneohjaajan alueelle. Peräyttäminen on kohtuullisen yleinen toimintatapa, mutta yksittäiselle liikenneohjaajalle ja veturinkuljettajalle se sattuu harvoin.
Peräytystilanteessa kulkutie peräyttävälle junalle turvattiin käyttäen asetinlaitteen 0-ohiajovaraa. Tässä tilanteessa kulkutien päättävän opastimen jälkeen ei ole lukittua tai varmistettua raideosuutta. Peräytystilanteissa kulunvalvonnan veturilaite kytketään vaihtotyötilaan. Lisäksi se sijaitsee veturissa, joten se ei suojaa vaunuston suuntaan tapahtuvassa liikesuunnassa seis-opastetta osoittavan opastimen ohitukselta.
Tässä tilanteessa mikään tekninen järjestelmä ei suojannut inhimillisen virheen tapahtumisen jälkeen onnettomuudelta.
Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenne- ja viestintävirasto varmistaa seuraavan suosituksen toteutumisen:

Väylävirasto ja Fintraffic Raide Oy yhteisvastuullisesti kehittävät peräyttämisen ja muiden vajaatoimintatilojen turvallisuuden hallintaa niin, että inhimillisen virheen toteutumisen jälkeen on olemassa erilaisia teknisiä järjestelmiä suojaamassa onnettomuuden synnyltä.

Turvallisuutta parantavia toimenpiteitä ovat esimerkiksi 0-ohiajovaran käytön kieltäminen peräytystilanteissa liikennepaikoilla tai takana olevan liikenteen keskeyttäminen tarvittavilta osin. Myös ETCS-kulunvalvontajärjestelmän mahdollisuuksien hyödyntäminen peräytystilanteiden turvamekanismina tulee selvittää. Lisäksi toimijoiden koulutuksessa ja organisaatioiden turvallisuuden hallinnassa on tärkeä painottaa inhimillisten riskien tunnistamista ja ehkäisyä.

Väyläviraston mukaan uuden teknisen turvalaitejärjestelmän/toiminnallisuuden rakentaminen nykyisiin turvalaitteisiin on hankalaa, huomioiden että toiminnallisuuden tulee täyttää turvallisuustason eheyden vaatimukset (SIL) sekä vaatisi muutoksia myös ratalaitteisiin, kuten raidevirtapiireihin ja akselinlaskijoihin. Peräyttämisen osalta Junaliikenteen ja vaihtotyön turvallisuussäännöt (Jt)–ohjeessa on tarkennettu peräyttämiseen liittyvää kokonaisuutta ja Fintraffic Raide on kehittänyt peräyttämiseen liittyvää työohjettaan. Tulevan ETCS-kulunvalvontajärjestelmän osalta peräyttäminen on huomioitu määrittelyissä. Peräyttäminen tapahtuu RV-tilassa (Reversing-toimintatila), ja peräytysalueen pituus määritellään radiosuojastuskeskus RBC:n lähettämällä datapaketilla, jossa ilmaistaan peräytysalueen pituus metreinä, suunta ja mittakaava. Toinen datapaketti täydentää tätä määrittämällä suurimman sallitun nopeuden ja valvonnan tilan. Näiden avulla ETCS valvoo yksikön etäisyyttä rajaan ja käynnistää hätäjarrutuksen, jos raja ylittyy.
Fintraffic Raide on suositukseen liittyen suorittanut tarkastelun ja tehnyt selvityksen 0-ohiajovaran käyttämisestä. Myös peräyttämistilanteissa käytettävää lomaketta on päivitetty ja toimintamalleja tarkennettu. Tulevan ETCS-kulunvalvontajärjestelmän osalta vaatimuksiin on viety kattavasti peräyttämiseen liittyviä vaatimuksia yhteistyössä Fintraffic Raiteen ja Väyläviraston kanssa. Fintraffic Raiteen uuteen liikenteenohjaus- ja hallintajärjestelmään ATLAS:iin tullaan lisäämään myös ominaisuuksia, jotka linkittyvät näihin ETCS-vaatimuksiin.