Teknisten turvajärjestelmien kehittäminen

Liikenneohjaajan virhetulkinta aiheutti sen, että junalle annettiin peräytyslupa raiteelle, johon se ei mahtunut. Nopeasti edennyt tilanne jakautui kolmen liikenneohjaajan alueelle. Peräyttäminen on kohtuullisen yleinen toimintatapa, mutta yksittäiselle liikenneohjaajalle ja veturinkuljettajalle se sattuu harvoin.
Peräytystilanteessa kulkutie peräyttävälle junalle turvattiin käyttäen asetinlaitteen 0-ohiajovaraa. Tässä tilanteessa kulkutien päättävän opastimen jälkeen ei ole lukittua tai varmistettua raideosuutta. Peräytystilanteissa kulunvalvonnan veturilaite kytketään vaihtotyötilaan. Lisäksi se sijaitsee veturissa, joten se ei suojaa vaunuston suuntaan tapahtuvassa liikesuunnassa seis-opastetta osoittavan opastimen ohitukselta.
Tässä tilanteessa mikään tekninen järjestelmä ei suojannut inhimillisen virheen tapahtumisen jälkeen onnettomuudelta.
Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenne- ja viestintävirasto varmistaa seuraavan suosituksen toteutumisen:

Väylävirasto ja Fintraffic Raide Oy yhteisvastuullisesti kehittävät peräyttämisen ja muiden vajaatoimintatilojen turvallisuuden hallintaa niin, että inhimillisen virheen toteutumisen jälkeen on olemassa erilaisia teknisiä järjestelmiä suojaamassa onnettomuuden synnyltä.

Turvallisuutta parantavia toimenpiteitä ovat esimerkiksi 0-ohiajovaran käytön kieltäminen peräytystilanteissa liikennepaikoilla tai takana olevan liikenteen keskeyttäminen tarvittavilta osin. Myös ETCS-kulunvalvontajärjestelmän mahdollisuuksien hyödyntäminen peräytystilanteiden turvamekanismina tulee selvittää. Lisäksi toimijoiden koulutuksessa ja organisaatioiden turvallisuuden hallinnassa on tärkeä painottaa inhimillisten riskien tunnistamista ja ehkäisyä.

Väyläviraston mukaan uuden teknisen turvalaitejärjestelmän/toiminnallisuuden rakentaminen nykyisiin turvalaitteisiin on hankalaa, huomioiden että toiminnallisuuden tulee täyttää turvallisuustason eheyden vaatimukset (SIL) sekä vaatisi muutoksia myös ratalaitteisiin, kuten raidevirtapiireihin ja akselinlaskijoihin. Digiradassa tämä suositus huomioidaan. Junaliikenteen ja vaihtotyön turvallisuussäännöt -ohjeen (Jt) päivitystyön yhteydessä tarkasteltiin ohiajovarojen käyttöä peräyttämistilanteissa. Ohjeen mukaan junaliikenteessä, jota peräyttäminen on, on aina turvattava kulkutie, jolloin ohiajovarakin varmistuu automaattisesti, pois lukien 0-ohiajovara. Kulkutien varmistamisen ohjeet on myös mainittu turvalaitosten käyttöohjeissa. Todettiin, että Jt-ohjetta ei tältä osin ole tarve muokata.
Fintraffic Raide on täsmentänyt peräyttämistä koskevaa ohjeistustaan rautatieliikenteenohjauksen käsikirjassa. Peräyttämislomake on päivitetty, ja peräyttämislomakkeen sisällyttäminen LOKI-järjestelmään on työn alla. Lisäksi Fintraffic Raide tarkastelee mahdollisuuksia kehittää KUPLA-järjestelmää tukemaan kuljettajaa peräyttämistilanteessa.
Fintraffic Raide on myös täsmentänyt peräyttämisen sisäistä ohjeistus rautatieliikenteenohjauksen käsikirjassa (versio 1.2, 13.12.2024). Lisäksi peräyttämisen lomake on päivitetty. Fintraffic järjestää esihenkilöille ja asiantuntijoille inhimillisiin tekijöihin koulutusta (HF-taitaja) vuonna 2025. Jokaiselle pakollinen inhimillisten tekijöiden peruskoulutus HF-tietäjä järjestetään säännöllisesti. Väylävirasto on päivittänyt peräyttämisen ohjetta ja se tulee voimaan 1.6.2025 osana Junaliikenteen ja vaihtotyön turvallisuussäännöt (Jt) -ohjetta. ETCS mahdollistaa tulevaisuudessa uusi mahdollisuuksia kulkutien turvaamiseen peräyttämistilanteessa sekä tämän noudattamisen valvontaan. Toiminnallisuutta pyritään testaamaan ensimmäisellä kaupallisella rataosuudella (EKA) Digiradassa. Käyttösäännöt määritellään tämän pohjalta.