Potilaan kuolema magneettikuvauksen aikana annetun anestesian seurauksena nostaa esille leikkaussalien ulkopuolisen anestesian valvonnan, omavalvonnan ja toteutuksen hankaluuden

Tiedote
Onnettomuustutkintakeskus
Magneetti_300

On­net­to­muus­tut­kin­ta­kes­kus (OT­KES) on saa­nut val­miik­si tur­val­li­suus­tut­kin­nan Kuo­pios­sa yk­si­tyi­sel­lä lää­kä­ria­se­mal­la 2.1.2025 sat­tu­nees­ta ta­pah­tu­mas­ta, jos­sa po­ti­las nu­ku­tet­tiin mag­neet­ti­ku­vauk­sen ai­ka­na. Ku­van­ta­mi­sen lo­put­tua huo­mat­tiin, että po­ti­laan voin­ti oli hei­ken­ty­nyt ja hän oli men­nyt elot­to­mak­si. Po­ti­las saa­tiin el­vy­tet­tyä, mut­ta hän kuo­li myö­hem­min sai­raa­las­sa.

”Turvallisuustutkinnassa puhutaan usein myötävaikuttavista tekijöistä onnettomuuden aiheuttajana. Tässä tapauksessa anestesia-ainetta annettiin magneettikuvauksessa määrä, joka vastasi yleisanestesiatasoista nukutusta. Lisäksi liian pieni happimaskin happivirtaus heikensi potilaan vointia. Potilaan peruselintoimintojen seurantaan tarvittavaa magneettiyhteensopivaa valvontamonitoria ei ollut käytettävissä, eikä potilaan heikkenevää tilaa huomattu ajoissa. Lääkärikeskuksessa ei myöskään ollut varauduttu hätätilanteen varalta asianmukaisesti ja hoitoelvytyksen aloittaminen viivästyi ”, kertoo asiantuntija Mikko Virtanen.

Terveydenhuollon työntekijä on paljon vartijana

”Tämä tutkinta nostaa esille yhtäältä omavalvonnan haasteet sekä sen, että terveyspalvelujen tuottamisessa korostuu luottamus terveydenhuollon ammatilliseen osaamiseen ja etiikkaan. Systemaattinen asiakas- ja potilasturvallisuuden varmistaminen ja riskienhallinta epäonnistuu kuitenkin ilman selkeää sopimusta rooleista ja vastuista. Sosiaali- ja terveydenhuollossa omavalvonnan tarkoitus on varmistaa sote-palvelujen laatu ja turvallisuus. Riskien arviointi, dokumentointi ja seuranta ovat keskeisiä”, toteaa tutkinnanjohtaja Hanna Tiirinki.

Turvallisuuden varmistaminen on koko järjestelmän tehtävä

Tiirinki jatkaa: ”Leikkaussalien ulkopuolinen anestesiatoiminta on yleistynyt eri toimintaympäristöissä, mutta sille ei ole määritelty kansallisia yhtenäisiä ohjeita eikä selkeitä vähimmäisvaatimuksia. Tämä on johtanut vaihteleviin käytäntöihin, mikä lisää asiakas- ja potilaisturvallisuusriskejä”.

”Leikkaussalien ulkopuolisesta anestesiatoiminnasta ei ole myöskään saatavana kattavaa ja ajantasaista kansallista tietoa, mikä vaikeuttaa valvovan viranomaisen mahdollisuutta muodostaa kokonaiskuvaa palveluista. Koska melko uuden valvontalain tulkinta on ollut valvovalle viranomaiselle haastavaa, eivät palveluntuottajatkaan ole täten saaneet riittävää ohjausta lain soveltamiseen omavalvonnassa ja käytännön toimissa. Leikkaussalien ulkopuolisen anestesian osalta meillä on monitoimijaympäristö ja koko ”ketjua” turvallisen palvelun tuottamisessa on täten syytä tarkastella. OTKES puuttuu suosituksilla turvallisuuden varmistamiseen koko järjestelmän osalta,” toteaa Tiirinki.

Onnettomuustutkintakeskuksen suositukset koskevat omavalvonnan kehittämistä, leikkaussalin ulkopuolisen anestesiatoiminnan turvallisen toteuttamisen määrittämistä sekä tiedonkeruun vahvistamista yksityisessä sosiaali- ja terveydenhuollossa.

​Linkki tiedotustilaisuuden striimiin (YouTube)​

Hanna Tiirinki

johtava tutkija,

sosiaali- ja terveydenhuollon onnettomuudet