Pienlentokoneen ovi putosi koulutuslennolla – oven lukitusmekanismia ja sen varoitusjärjestelmää tulisi muuttaa käyttäjäystävällisemmiksi

On­net­to­muus­tut­kin­ta­kes­kus on saa­nut val­miik­si tut­kin­nan va­ka­vas­ta vaa­ra­ti­lan­tees­ta, jos­sa Po­rin len­toa­se­mal­ta elo­kuus­sa 2022 kou­lu­len­nol­le läh­te­neen ne­li­paik­kai­sen Dia­mond DA42 -len­to­ko­neen ta­kao­ven lu­ki­tus au­ke­si ja ovi re­pey­tyi irti len­to­ko­nees­ta nousun jäl­keen. Len­to­ko­ne oli hal­lit­ta­vis­sa koko len­non ajan ja las­keu­tu­mi­nen su­jui nor­maa­lis­ti. Len­to­ko­nees­sa oli vaa­ra­ti­lan­teen ai­ka­na len­non­opet­ta­ja sekä kak­si op­pi­las­ta.

”Kuten usein onnettomuuksissa ja vaaratilanteissa, niiden sattuminen on monen tekijän summa. Onnettomuustutkijoina pidämme reikäjuusto-metaforasta – yksikään olemassa olevista tarkastuskohdista ei pitänyt. Oppilaille lento oli yksi ensimmäisiä, eikä takaoven lukitsemisesta ollut vielä muodostunut rutiinia. Ovea yritettiin sulkea yhtä aikaa sekä sisältä että ulkoa, joten niin sanottu ’kuka teki mitä’ ei ollut selkeää. Koska havainto oven aukeamisesta tuli takapenkillä istuneelta, eikä varoitusjärjestelmästä, ei tarkastuslistaa luettu ja tilanteeseen reagoitiin intuitiivisesti yrittämällä lukita ovea uudelleen. Lisäksi tämän tyyppiluokan lentokoneissa ovi saattaa helposti jäädä vajaasti suljetuksi”, toteaa tutkinnanjohtaja Janne Kotiranta.

Kotiranta jatkaa vielä, että oven avautumiset lennolla eivät ole olleet harvinaisia DA40- ja DA42-lentokonetyypeillä. Lentokoneita käyttävät organisaatiot ja ohjaamomiehistöt eivät kuitenkaan ole olleet tietoisia oven lukitukseen liittyvistä ongelmista.

Euroopan lentoturvallisuusvirasto (EASA) reagoi tyyppiluokan ongelmiin vuonna 2010. Tehdyt tekniset muutokset ja ohjaavien tarkastuslistojen päivitykset eivät kuitenkaan ole poistaneet ongelmaa. Myös korjaavien toimenpiteiden seuranta on ollut puutteellista.

Onnettomuustutkintakeskuksen turvallisuussuositukset kohdistetaan sekä tyyppihyväksynnän haltijalle että Euroopan lentoturvallisuusvirastolle ja ne liittyvät oven lukitusmekanismiin, jo tehtyjen asiaa korjaavien toimenpiteiden vaikuttavuuteen ja seurantaan.