Rautatiejärjestelmän kokonaisturvallisuuden valvonta ja hallinta
Toteutettu
Raideliikenne R
Onnettomuus
19.6.2024
2024-S30
Suosituksen perustelu
Toimijoiden omavalvonta ja viranomaisen turvallisuusjohtamiseen kohdistuva asiakirjavalvonta eivät tutkinnan perusteella nykyisellään riitä varmistamaan turvalliseen toimintaan riittävää ohjeistusta ja toimintaa.
Tutkitussa onnettomuudessa osallisena olleiden toimijoiden näkemykset tapahtuman syistä vaihtelevat voimakkaasti. Tämän perusteella voidaan todeta, että rautatiealan toimijat tarkastelevat asioita vahvasti omista näkökulmistaan ja kokonaisturvallisuusajattelu ei toteudu. Tämä toimintatapa ei edistä rautatiejärjestelmän kokonaisturvallisuutta.
Suositus
Liikenne- ja viestintävirasto varmistaa liikennöinnissä käytettävien ohjeiden valvonnan lisäksi toimijoiden omavalvonnan toimivuuden käytännössä. Lisäksi Liikenne- ja viestintävirasto ottaa aktiivisen toimijan roolin rautatiejärjestelmän kokonaisuusturvallisuuden johtamisessa ja kehittämisessä.
Suosituksen tarkennus
Näkyvä ja avoin valvonta on tehokkain tapa parantaa kokonaisturvallisuutta.
Toimenpide-ehdotukset
Traficomin näkemyksen mukaan se varmistaa liikennöinnissä käytettävien ohjeiden valvonnan lisäksi toimijoiden omavalvonnan toimivuuden käytännössä jo tällä hetkellä. Traficomin asiantuntijat perehtyvät valvonnan kohteena olevan toiminnanharjoittajan toimittamiin asiakirjoihin ennen valvontakäyntiä. Valvontakäynnit koostuvat toimintaympäristössä tehtävistä havainnoista sekä eri henkilöstöryhmien haastatteluista, joilla varmistetaan ennakkoon tehdyn asiakirja-analyysin aikana syntyneiden havaintojen oikeellisuus. Edellä mainituin menettelyin Traficom muodostaa käsityksen toiminnan harjoittajan turvallisuuden hallintamenettelyiden toimivuudesta ja vaatimustenmukaisuudesta. Valvonnan aikana myös varmistetaan, että toimija tekee omavalvontaa omavalvonta-asetuksen (EU 1078/2012) mukaisesti. Tämän tarkastelun yhteydessä mm. tarkistetaan, linkittyvätkö toimijan omavalvonnan kohteet aiempien vuosien omavalvonnan tuloksiin sekä heidän toimintaansa liittyviin merkittävimpiin riskeihin. Edellä mainitun valvonnan lisäksi Traficom on vuosina 2021 ja 2023 selvittänyt rautatieliikenteenharjoittajien omavalvontaan liittyviä käytäntöjä kyselyn avulla. Traficomin näkemyksen mukaan toimijan käyttämien ohjeiden valvonta tapahtuu osana toimijoiden tekemää omavalvontaa.
Traficomin tulevien vuosien valvontastrategian mukaan valvontatoiminnan yhtenä keskeisenä tavoitteena on valvonnan vaikuttavuuden lisääminen. Valvontaan käytettävät resurssit ovat rajalliset, ja tulevaisuudessa mahdollisesti entistä rajallisemmat valtion tuottavuusohjelman takia, ja siten Traficom pyrkii kohdistamaan valvontatyöhön käytettävät resurssit siten, että niillä voidaan mahdollisimman hyvin varmistaa raideliikenteen hyvä turvallisuustaso sekä nyt että tulevaisuudessa.
Traficomin näkemyksen mukaan sillä on jo tällä hetkellä aktiivisen toimijan rooli rautatiejärjestelmän kokonaisuusturvallisuuden johtamisessa ja kehittämisessä. Traficom on entisestään vahvistamassa tätä rooliaan kokonaisturvallisuuden kehittämisessä kansallisen turvallisuussuunnitelman laatimisen kautta. Suunnitelmassa määritetään kansallinen raideliikenteen turvallisuuden kehittämisen visio sekä turvallisuustavoitteet, joiden saavuttamisen tueksi määritetään eri toimijoita koskevia turvallisuustoimenpiteitä. Pyrkimyksenä on, että toimijat huomioisivat kansalliset turvallisuustavoitteet oman toimintansa turvallisuustavoitteita määritettäessä.
Traficom näkemyksensä mukaan ei ole yksin vastuussa raideliikenteen turvallisuuden kehittämisestä vaan jokaisella toimijalla on siinä oma roolinsa ja vastuunsa. Traficom tukee toimijoiden turvallisuuden kehittämiseksi tekemää työtä mm. vetämällä useita yhteistyöryhmiä, joiden tavoitteena on yhteistyössä toimijoiden kanssa kehittää toimintaa sekä jakaa tietoa ja hyviä käytäntöjä turvallisuuden kehittämiseksi.