Ohjaamomenetelmät ja miehistöyhteistyö

Norran toiminnassa oli puutteita ohjaamomenettelyissä. Lisäksi näihin liittyvien poikkeamaraporttien määrä ja laatu ei tukenut turvallisuuden kehittämistä.

Norran tulee tarkentaa menettelyt, joilla tunnistetaan ja kehitetään ohjaamomenetelmiä ja miehistöyhteistyötä.

Osana tätä tulee kannustaa tunnistamaan menetelmiä, jotka jättävät aukkokohtia turvallisuuteen ja aktiivisesti raportoimaan toiminnassaan tapahtuvia poikkeamia.