Raskaiden tavarajunien suistumisriski olemassa – vaatii toimenpiteitä

Ta­va­ra­ju­nan ve­tu­ri ja sen en­sim­mäi­sen vau­nun etum­mai­nen teli suis­tui­vat kis­koil­ta Tam­pe­reen ase­man poh­jois­puo­lel­la 30.11.2023. Vaik­ka on­net­to­muu­des­ta ei ai­heu­tu­nut hen­ki­lö- tai ym­pä­ris­tö­va­hin­ko­ja, vau­rioit­ti on­net­to­muus pa­hoin vaih­det­ta sekä ai­heut­ti mer­kit­tä­viä lii­ken­ne­häi­riöi­tä 30.11.-3.12.2023 vä­li­se­nä ai­ka­na.

Onnettomuus oli monen tekijän summa: kulunut vaihde tai tarkemmin vaihteen osa, veturityypille ominaiset, kiskoihin kohdistuvat suuret poikittaisvoimat sekä veturin kuluneet pyöräkerrat kaikki vaikuttivat omalta osaltaan onnettomuuden tapahtumiseen.

Tutkinta osoitti oleellisia turvallisuuspuutteita raideturvallisuuden kannalta:

• Vaihde oli akuutin kunnossapidon rajalla. Tämä poikkeama oli havaittu, mutta radan kunnossapitäjä ei reagoinut poikkeamaan, sillä ratapihan kunnostushanke oli suunnitteilla.
• Viranomaisvalvonta kohdistuu vain yksittäisten toimijoiden turvallisuusjohtamisjärjestelmiin (SMS) asiakirjatasolla. Useamman toimijan yhteistyötä vaativat asiat jäävät helposti huomaamatta.
• Vaihteiden kunnossapito-ohjeistus ei ole selkeä.
• Veturin rakenteen vaikutukset rataan todennettiin mittauksin, mutta toimenpiteisiin niiden korjaamiseksi ei ryhdytty.
• Veturin pyörät olivat lähellä käyttörajamittaa.

”Korostettakoon tässä kohtaa, että suistumisuhka onnettomuudessa olleen veturin kaltaisilla, tavaraliikenteessä käytettävillä, 6-akselisilla, dieselvetureilla on läsnä ja mahdollinen. Puhumme kansallisella tasolla 18 veturista. Ne kuitenkin liikkuvat yleisellä rataverkolla koko ajan. Suistuminen voi myös aiheuttaa vaaraa muille rataverkon käyttäjille”, painottaa tutkinnanjohtaja Lasse Laatta.

Tutkinnanjohtaja jatkaa: ” Rautatiealan turvallisuusjohtamisjärjestelmiin (SMS) ja omavalvontaan perustuva toimintamalli ei ole tutkinnan perusteella riittävä, vaan tarvitaan konkreettisia riskinhallintatoimenpiteitä. Tutkinnassa tehdyt mittaukset ja tutkimukset osoittavat tutkinnassa esiintuodut turvallisuuteen vaikuttavat poikkeamat. Radan ja sitä käyttävän kaluston on oltava yhteensopivia ja niiden yhteensopivuuden raja-arvot on määriteltävä selkeästi huomioiden niiden yhteisvaikutus. Vaihteiden tarkastuksen ja kunnossapidon on kuljettava käsi kädessä. Kunnossapidolle täytyy myös saada selkeät raja-arvot. Loppupeleissä kyse on kokonaisturvallisuuden hallinnasta ja yhteistoiminta rataverkon haltijan ja liikennöitsijöiden väliltä on siinä oleellista”.

Onnettomuustutkintakeskus antaa tutkinnan tuloksena neljä suositusta, joilla puututaan vaihteen kunnossapidon ja tarkastuksen raja-arvoihin ja mittausmenetelmiin, radan kunnossapidon hoitoon, kaluston pyörien tarkastukseen ja kunnossapitoon sekä rataverkon toimijoiden yhteistoimintaan riskien hallinnassa.

”Suomessa on laaja rataverkko. Sekä ihmisiä että tavaraa kulkee paljon pitkin raiteita. Yhteiskunnallisesti raideliikenteellä on siis suuri merkitys – kuten myös huoltovarmuuden kannalta. Tämänhetkinen strateginen tilanne myös lisää raiteiden ja sen päällä ajavan kaluston merkitystä. Meillä ei yksinkertaisesti ole varaa pitkiin katkoihin liikenteessä – ja vielä pahempaa, ihmishenkien menetykseen. Onnettomuuteen johtaneisiin syihin voidaan puuttua ja niitä voidaan poissulkea”, toteaa Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja Kurt Kokko.