Apteekkien lääkitysturvallisuuspoikkeamista raportoiminen ja oppiminen
Kesken
Sosiaali- ja terveydenhuolto T
Onnettomuus
13.2.2024
2024-S2
Suosituksen perustelu
Lääkehoitoprosessi on monivaiheinen, ja lääkitysturvallisuus edellyttää kaikkien siihen osallistuvien yhteistyötä. Erityisesti ikääntyneiden keskuudessa monilääkitys on yleistä, mikä osaltaan lisää lääkehoitoon liittyviä riskejä. Lääkitysturvallisuuspoikkeamia annosjakeluun liittyen esiintyy edelleen. Poikkeamatietojen välittyminen apteekkien ja hyvinvointialueiden välillä ei ole systemaattista, eikä poikkeamista myöskään opita. Apteekkariliiton ja Asiakas- ja potilasturvallisuuskeskuksen yhdessä käynnistämä ohjelma (Valo) tulisi vakiinnuttaa kaikilla hyvinvointialueilla. Poikkeamatietojen kerääminen sekä poikkeamista raportointi ja oppiminen osaltaan vahvistavat annosjakelutoimintaan liittyvää turvallisuudenhallintaa. Valo-ohjelmasta syntyvää arvokasta lääkitysturvallisuutta edistävää tietoa tulee hyödyntää
turvallisuudenhallinnan kehittämiseksi.
Suositus
Sosiaali- ja terveysministeriö huolehtii, että lääkitysturvallisuuspoikkeamatieto ja poikkeamista oppiminen välittyvät apteekkien ja hyvinvointialueiden välillä sekä tiedon välittymiseen on selkeät ja sovitut toimintamallit.
Toimenpide-ehdotukset
Lääkitysturvallisuustietojen välittymien apteekkien ja hyvinvointialueiden välillä sekä toimintatapojen ja –mallien sopiminen on osa laajempaa avohuollon apteekkien ja hyvinvointialueiden yhteistyötä ja asiakas- ja potilasturvallisuusstrategian mukaista kehittämistä (STM 2022:2). Strategian toimeenpanemiseksi asiakas- ja potilasturvallisuuskeskus edistää sosiaali- ja terveysministeriön toimeksiannosta haitta- ja vaaratapahtumailmoitusmenettelyjen uudistusta ja koordinointia hyvinvointialueilla. Strategian nykyisen kauden toimeenpano loppuu vuoden 2026 aikana ja päivitystyö kaudelle 2027-2031 on tällä hetkellä kesken.