Hätätilanneohjeistus miehistölle evakuointia varten
Toteutettu
Ilmailu L
Onnettomuus
19.6.2019
2019-S33
Suosituksen perustelu
Matkustamomiehistön aloittamassa evakuoinnissa moottoreita ei heti sammuteta, sillä lentokoneen
valmistajan laatiman evakuointitilanteen tarkistuslistassa moottoreiden sammutus on
vasta viides kohta. Jos evakuointi on jo alkanut, on poistuvilla matkustajilla välitön vaara
imeytyä moottoriin.
Suositus
Euroopan lentoturvallisuusvirasto (EASA) varmistaa, että Airbus S.A.S. uudelleen arvioi evakuointiohjeistuksessa tilanteen, jossa moottoreiden välitön sammuttaminen on välttämätöntä.
Toimenpide-ehdotukset
Euroopan unionin lentoturvallisuusvirasto (EASA) yhdessä Airbus S.A.S:n kanssa on tarkastellut hätäevakuointimenettelyjä ja arvioinut, tulisiko hätätoimenpiteiden järjestystä harkita uudelleen ottaen huomioon koettu tapahtuma.
EASA katsoo, että riski, jolle matkustajat altistuivat, johtui pääasiassa siitä, että miehistö (matkustamossa ja ohjaamossa) ei ottanut asianmukaisesti käyttöön ja noudattanut olemassa olevia hätäevakuointimenettelyjä. Tämä johti yhteydenpidon katkeamiseen matkustamon ja ohjaamon välillä.
Tapahtuman aikana EMER EVAC QRH (Quick Reference Handbook) -tarkastuslistaa ei jostain syystä suoritettu kokonaan matkustamohenkilökunnan alkuperäisen kutsun jälkeen, jolloin moottorit jäivät käyntiin ennen evakuointipäätöstä.
Tämän yhteenvedon perusteella EASA katsoo, että nykyinen ohjaamomiehistön toimintakäsikirja ja matkustamomiehistön toimintakäsikirja (sekä QRH) ovat täsmällisiä asiakirjoja, joita ei ole syytä päivittää.